急性心衰的诊治.PPTVIP

AHF临床分类 根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分类以下四类： 暖湿（灌注好，充血）最常见 冷湿（低灌注，充血） 冷干（低灌注，无充血） 暖干（灌注好，无充血）代偿 这种分类方法有助于指导临床治疗 * * 但低灌注常伴随低血压 低灌注不等同于低血压 基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征 急性左心衰竭严重程度分级 临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者 分级 皮肤 肺部啰音 Ⅰ级 干、暖 无 Ⅱ级 湿、暖 有 Ⅲ级 干、冷 无/有 Ⅳ级 湿、冷 有 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：主要用于急性心肌梗死患者 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级 心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 目录 诊断及鉴别诊断 1 急诊处理 2 稳定后管理 3 急性心衰的治疗目标 2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和医院管理建议 首先强调“最佳治疗时间”（time-to-treatment）：即必须尽早接受合理的治疗。 无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成， 给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗； 呼吸窘迫者: 无创通气 药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂 急性心衰患者入院前和早期的治疗管理策略 急救流程 * 仍显著低血压或心源性休克 血管收缩药物 急性左心衰竭 体位、吸氧、镇静 SBP≥90mmHg且无禁忌证 血管扩张药物 静脉用袢利尿剂，西地兰a 低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物 判断血压、血氧、尿量情况 低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤 急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估 疑似急性心衰患者 评估血流动力学特征 存在充血症状？ 是 (占急性心衰的95%) 否 (占急性心衰的5%) 适当的外周灌注？ “湿暖”患者 SBP升高或正常 血管内体液再分布， 高血压表现为主导 心源性体液潴留， 充血表现为主导 血管扩张剂 利尿剂 利尿剂 血管扩张剂 超滤(如利尿抵抗) “干暖” 适当灌注 “干冷” 灌注不足，低血容量 调节口服治疗 扩容 若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药 “湿冷”患者，SBP是否90 mmHg 正性肌力药 抵抗时考虑升压药 利尿剂(灌注矫正后) 若对药物无应答，可使用机械循环支持 血管扩张剂 利尿剂 抵抗时考虑使用正性肌力药 否 是 是 否 否 是 “湿”患者 “干”患者 性肌力药 AHF 怎么办？ “利尿”与“扩血管”作用 “强心”的作用 住院心衰患者的监测和评估 每日测量体重，体液出入量； 监测脉搏，呼吸频率和血压； 每日/隔日监测肾功能和电解质； 出院前钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。 * AHF患者氧气治疗和通气支持推荐 * 推荐 类别 级别 推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2） I C 考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。 IIa C AHF和SpO2＜90%或PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。 I C 呼吸窘迫（呼吸频率＞25 次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。 无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压。 IIa B 如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50 mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管。 I C AHF患者氧气治疗和通气支持推荐 * 推荐 类别 级别 推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2） I C 考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。 IIa C AHF和SpO2＜90%或PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。 I C 呼吸窘迫（呼吸频率＞25 次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率。 无创正压通气能降低血压，对