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循环系统疾病—心肌梗死 心肌梗死 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。（见图） 病理 一、冠状动脉病变 1、左冠状动脉前降支闭塞→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2、右冠状动脉闭塞→左室隔面、后间隔和右室梗死，并可累及窦房结和房室结。 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 3、左冠状动脉回旋支闭塞→左室高侧壁、隔面和左心房梗死，可能累及房室结。 4、左冠状动脉主干闭塞→左室广泛梗死。 二、心肌病变 1、冠状动脉闭塞20-30分钟→心肌即有少数坏死。 2、1-2小时之间绝大部分心肌凝固性坏死，心肌间质充血、水肿。以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶。 3、坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合。 循环系统疾病—心肌梗死 临床表现 一、先兆 乏力，不适，气急，心绞痛。 二、症状 （一）疼痛 部位和性质与心绞痛相同，可放射，但无诱因，程度重，持续时间长达数小时或数天，休息和含硝酸甘油片多不缓解。 （二）全身症状 发热、心动过速，白细胞增高，血沉快。 （三）胃肠道症状 恶心、呕吐等。 （四）心律失常 各种，室性多见。 （五）低血压和休克 循环系统疾病—心肌梗死 （六）心力衰竭 急性左心衰为主。 三、体症 （一）心脏体征 1、心室重构出现心壁厚度改变、心脏扩大和心衰→心浊音界大。 2、射血分数减低，心搏量和心排血量下降→ 心率快；窦房结或房室结梗→慢。 3、收缩力减弱、顺应性减低、心肌收缩不协调→心尖区S1减弱。 4、左室舒张末期压增高和收缩末期容量增多 → S4奔马律。 5、2-3天反应性纤维性心包炎→摩擦音。 循环系统疾病—心肌梗死 6、二尖瓣乳头肌功能失调或断裂→心尖区收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。 7、心肌缺血、坏死→各种心律失常。 （二）血压 降低。 （三）其他 与心律失常、休克心衰有头。 实验室和其他检查 一、心电图 （一）特征性改变 A 有Q波心肌梗死者： 1、宽而深的Q波—面向透壁心肌坏死区； 2、ST抬高呈弓背向上型—周围损伤区； 3、T波倒置—周围缺血区。 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 B 无Q波心梗死者： 无病理性Q波，有普遍性ST压低 ≥0.1mv，或有对称性T波倒置。 （二）动态性改变 有Q波心梗者 1、数小时内→异常高大两肢不对称T波。 2、数小时后→ST段抬高，弓背向上与直立T波形成单向曲线。数小时-2天内出现Q波，同时R波减低→急性期。 3、ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置，为亚急性期。 4、数周致数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。 循环系统疾病—心肌梗死 （三）定位 以出现特征性和动态改变的导联来判断： 下壁→Ⅱ、Ⅲ、AVF： 广泛前壁→V1—V5； 前间壁→V1—V3； 下后壁→V7—V9； 二、心向量图 三、放射性核素检查 四、超声心动图 五、实验室检查 1、24-48小时白细胞增高，血沉快。 循环系统疾病—心肌梗死 2、血清心肌酶学增高： （1）肌酸激酶（CK）6小时内升高，24小时达高峰，3-4日恢复正常，其同功酶CK-MB特异性高，4小时内增高； （2）天门冬酸氨基转移酶（AST）6-12小时后升高，24-48小时达高峰，3-6日后降至正常； （3）乳酸脱氢酶（LDH）8-10小时后升高，2-3日达高峰，1-2周恢复正常，同功酶LDH1特异性高。 3、血和尿肌红蛋白，血肌钙蛋白测定。 诊断和鉴别诊断 诊断：典型表现，心电及实验室检查。 循环系统疾病—心肌梗死 鉴别诊断：与可引起剧烈而持久的心前区及、周围其他部位疼痛的疾病相鉴别如心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。 并发症（见图） 一、乳头肌功能失调或断裂 二、心脏破裂 三、栓塞 四、心室壁瘤 五、心肌梗死后综合征 治疗 治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 循环系统疾病—心肌梗死 肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 一、监护和一般治疗 休息、吸氧、监测、护理。 二解除疼痛 度冷丁、硝酸酯类、罂粟碱、中药等。 三、再灌注心肌 起病3-6小时内，使闭塞的冠