福祉目的食事提供行为届出书ワード43KB.doc

様式第１号 年　　　　月　　　　日 福祉目的事業に付随する食事提供行為届出書 明石市長　様 実施者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※法人、団体等の場合は代表者名も記載してください 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 福祉目的事業に付随する食事提供行為における食品衛生管理指針３の規定により、食事提供行為の概要等について下記のとおり届け出ます。 記 １　食事提供行為の概要 食堂名? サロン名等 対象者 提供食数 提供頻度 調理場所 提供方法、 提供場所等 調理従事者数 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人 ２　調理場所図面：別紙（様式第２号） ３　食品衛生に関する衛生責任者及び連絡先 　責　任　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記入例様式第１号 記入例 平成３０年○月○日 福祉目的事業に付随する食事提供行為届出書 明石市長　様 実施者　住　　所　明石市大久保町ゆりのき通１－４－７　 氏　　名　あかし　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※法人、団体等の場合は代表者名も記載してください 電話番号　078-948-***