连续性血液滤过 .PPTVIP

血液滤过适应症 1． 急、慢性肾损害合并高钾血症、酸中毒、肺水肿、心力衰竭、脑水肿、高分解代谢、血液动力学不稳定。 2． 全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸钠中毒、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性脑病、毒物或药物中毒、心脏外科手术后、心肌梗死等。 3．其他：顽固性高血压、低血压、难治性水肿、 高血脂、神经病变、高磷血症等。 一、容量负荷过多 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿 二、清除溶质 急性肾衰 伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养 急性肾衰血滤指征 实验室检查 血钾6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 临床症状 高分解代谢状态 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状 三、酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钾血症 其他 四、非肾脏疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路 药物或毒物中毒、肝性脑病 降温、复温 CVVH －前稀释法 超滤液 置换液 CVVH－前稀释法 先输液, 后超滤 置换液量大 尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值 肝素用量小, 出血并发症低 滤器使用时间长 CVVH －后稀释法 超滤液 置换液 CVVH 及后稀释法 避免动脉穿刺的各种并发症 加用泵系统是操作步骤标准化 后稀释法 先超滤, 后补液 节省置换液 血液浓缩超滤困难, 凝血 影响血液滤过的因素 1．滤过膜 2．跨膜压（TMP） 3．血流量 4．血浆白蛋白浓度与血细胞比容 1．滤过膜： 主要取决于膜的厚度、几何结构及滤过系数与有效面积。 常见血液滤过膜，聚丙烯晴（PAN）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）聚砜（PS）、 聚酰胺（PA）、 聚碳酸酯（PC）。 2．跨膜压（TMP）： TMP是HP的驱动力。对水溶液来说TMP与滤过率呈直线正相关，即TMP越高滤过率越大；对全血和血浆来说，这仅发生在TMP＜400-500mmHg(53.4—66.6kPa)的情况下，当TMP＞400-500mmHg时，其滤过率并不增加，而仅仅是小分子量溶质的清除率增加。 3．血流量： 血流量的大小与滤过率呈正比。在相同TMP的情况下，血流量越大，滤过率越高，但血流量常受患者的血管通路与心血管状态的限制。 CRRT时血流量 血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/min 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在200m1 /min左右。 血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量。 4．血浆白蛋白浓度与血细胞比容： 当血浆蛋白浓度和血细胞比容降时，血流阻力降低滤过率增加；但另方面，过低浓度的血浆蛋白其血浆胶体渗透压也低，从而影响细胞外液间隙的分向毛细血管内的转移。 血液滤过操作方法 1．血滤器及管路的预冲： 先肝素盐水后生理盐水冲洗，尽量排净滤 器及管路内气体，防止气体进入体内，同 时避免滤器凝血。 2．建立血管通路： 动、静脉直接穿刺；动静脉内瘘；中心静 脉置管，是最常使用的临时性血管通路。 部位 首选颈内静脉或股静脉；导管可选用 双腔或三腔导管。 标准导管 是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2-3CM，血液再循环量不高于10%，因此，使用单针双腔导管可能引起血流再循环而降低清除率，特别是当血流量达到200ml/分以上时。 3．抗凝剂的选择： 抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全。 ①患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂。 ②有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法。 ③抗凝效果的监测与临床观察相结合。 4．设定各种治疗参数： 置换液量、前稀释法或后稀释法、 血流量、治疗时间等。 5．各种体征及监测指标的记录： 患者的生命体征、凝血指标、抗凝剂的用量、生化指标、特殊用药。 6．治疗中机器的监测 ①动脉压（Access），治疗中应小于10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，当其低于200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。 ②静脉压（Return），显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关； ③跨膜压