定点医疗机构年审申报表.docVIP

填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、第一、二页由申报单位填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指 定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“单位自查情况”一栏由申报单位填写。 五、医疗机构向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申报 表时，要附以下材料： (一)、年审申报表； (二)、定点医疗机构资格证； (三)、营业执照副本和执业许可证副本； (四)、开展基本医疗保险业务的年度工作总结； (五)、有关医疗保险的财务资料； (六)、医疗技术人员和从业人员资格证（统计表）； (七)、当年社会保险年审情况(查社会保险年检手册原件，留 第一、二、三页的复印件)； (八)、年度协议续签情况(查协议原件，留复印件)。 惠州市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构年审申报表 申报单位 　　　　　　　　 申报时间 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称 单位地址 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 营业执照号 发证机关 基本医疗保险管理部门 执 业 许 可 证 号 联 系 人 联系电话 卫 生 技 术 人 员 构 成 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 病床总数 社会保险年检情况 单位意见 (申请单位公章) 法人代表签字 年 月 日 部门审查意见 劳动保障行政 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 备　　　注