中医住院病历评分标准.docVIP

PAGE 1 中医住院病历质量评价标准 科别： 床号： 患者姓名： 住院号： 病历书写者： 临床诊断： 项目 标准分值 缺陷内容 扣分标准 评分 缺陷内容 扣分标准 评分 自评 科评 自评 科评 首页 10分 *医疗信息缺五项以上 乙级 　 　 医院感染栏未填写 2 　 　 *传染病漏报 乙级 　 　 手术未填写或有缺陷 2 　 　 *西医主要诊断选择错误 乙级 　 　 药物过敏未填写或有缺陷 2 　 　 缺签名 2 　 　 其他 　 　 诊断未填写或有缺陷 0.5/项 　 　 　 　 入院记录 20分 *无入院记录或未按时完成 乙级 　 　 家族史有缺陷或空缺 1/项 　 　 一般项目填写不全 0.2/项 　 　 体格检查阳性体征或有鉴别意义的阴性体征有遗漏； 2/项 　 　 主诉有缺陷或不能导出第一诊断 1-3 　 　 专科情况应记录未记录。 2/项 　 　 现病史有缺项 2/项 　 　 专科情况记录有缺陷。 1 　 　 现病史有缺陷 2/项 　 　 辅助检查有缺陷或空缺 0.5-2 　 　 既往史有缺陷或空缺 1-2/项 　 　 初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。 1-2/项 　 　 个人史有缺陷或空缺 1-2/项 　 　 缺医师签名或签名不规范 2 　 　 婚育史有缺陷或空缺 1-2/项 　 　 　 　 病程记录 45分 *首次病程记录未按时完成 乙级 　 　 抢救记录有缺陷 3/项 　 　 *首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划 乙级 　 　 交接班记录有缺陷或空缺 扣1-3 　 　 首程中病例特点书写不规范不完善 3 　 　 转出（转入）记录有缺陷或空缺 1-3 　 　 初步诊断不规范 1/处 　 　 *缺死亡病例讨论记录 乙级 　 　 诊断不明确的病例未写出鉴别诊断进行分析 3 　 　 特殊检查（治疗）操作未记录或有缺陷 1-3 　 　 中医辨病辩证依据与西医诊断依据不全面不准确 1-3 　 　 出院前一天缺病程记录 2 　 　 诊断与中医鉴别诊断西医鉴别诊断有误 1-2 　 　 *缺副主任医师以上职称人员查房记录 乙级 　 　 诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体 1/项 　 　 三级医师未按时查房 2/项 　 　 项目 标准分值 缺陷内容 扣分标准 评分 缺陷内容 扣分标准 评分 自评 科评 自评 科评 　 　 　 　 　 病程记录 　 　 　 　 　 　 　 　 45分 　 　 　 病情变化未记录或无分析 2/项 　 　 日常查房未按时记录 2/项 中、西医治疗措施未记录 2/项 　 　 缺出院前上级医师同意的记录 2 中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录 2/项 　 　 新开展手术、重大或疑难手术缺术前 讨论记录 乙级 *理、法、方、药有缺陷 乙级 　 　 术前讨论记录有缺陷 1-3 *主病主症辩证有明显缺陷 乙级 　 　 术前缺术者及麻醉师查房记录 2 检查结果异常缺分析、处理 2/项 　 　 麻醉记录有缺陷或空缺 1-5 特殊检查（治疗）未记录 3/项 　 　 *缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求 乙级 医嘱更改未记录理由 2/项 　 　 手术记录有缺陷 2/项 有抢救医嘱无抢救记录 乙级 　 　 术后病程记录有缺陷或空项 1-3 出院记录 5分 出院记录（死亡记录）有缺陷 1 　 　 *死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷 乙级 辅助检查 5分 缺与诊治相关的报告单 2/张 　 　 有医嘱缺辅助检查报告单 1/张 基本要求及医嘱单 5分 *涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误 乙级 　 　 签名潦草不能辨认 2 *病历缺页 乙级 　 　 病历楣栏填写不完整 0.2/项 *病历中摹仿或代替他人签名 乙级 　 　 医嘱单缺签名或有非医嘱内容 1/处 计算机打印病历缺医师手写签名 1 　 　 知情同意书 10分 *有创检查（治疗）、手术缺同意书 乙级 　 　 放弃抢救缺患者（委托人）签名的同意书 2 *有创检查（治疗）、手术缺同意书有缺陷 2/项 　 　 同意书的内容有缺陷 1/处 自费项目缺患者（委托人）签名的同意书 2 　 　 总分 　 　 输血治疗缺患者（委托人）签名的同意书 2 　 　 等级评定 　 　 自检/科检 手签名： / 日期: 年 月 日 / 年 月 日 说明：90分以上为甲级，75-89为乙级，74分以下为丙级