社会医疗保险控费方案12.docVIP

PAGE / NUMPAGES 封 面 作者：ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方 案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。个人收集整理 勿做商业用途 城乡居民医保经管涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保经管的重要内容。个人收集整理 勿做商业用途 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁 根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。个人收集整理 勿做商业用途 从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为经管中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保经管的重要课题。个人收集整理 勿做商业用途 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政经管等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议经管为统领 与定点医疗机构实行协议经管，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。个人收集整理 勿做商业用途 （二）切实加强医疗服务经管 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全经管、严格医疗技术临床应用经管等为重点，加强医疗服务经管，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。个人收集整理 勿做商业用途 1.推行临床路径经管。临床路径是指针对某一疾病建立一套规范化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病经管的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径由国家卫计委或委托中华医学会发布。淮阴区要求各级各类定点医疗机构加大临床路径应用工作实施力度，进一步扩大临床路径经管覆盖面、专业及病种。至2017年底，二、三级医院出院患者临床路径经管率分别达到70%、50%。基层医疗机构诊疗工程也以临床路径表单为基础，超出表单的诊疗工程一律不予支付。个人收集整理 勿做商业用途 2.严格执行“三合理”规范。各级各类定点医疗机构全面落实省卫计委制订的“三合理”规范，坚持因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方经管办法》等有关规定，采取处方负面清单经管，对抗菌药物不合理应用，不规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用加强干预。同时要求优先配备使用基本药物和低价药品，在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术。要根据患者病情实际需要开具检验检查工程，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查工程；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查；严格整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率，二级及以上医院大型X线设备检查阳性率总体达50%以上，CT、MRI检查阳性率总体达60%以上，医学影像诊断与手术后诊断符合率总体达90%以上。个人收集整理 勿做商业用途 3.实施检查结果互认。根据江苏省卫生计生委《关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》（苏卫医〔2006〕45号）文件精神，只要检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验检查的工程，定点