高尿酸血症与慢性肾脏病.docVIP

高尿酸血症与慢性肾脏病 高尿酸血症与慢性肾脏病 100191北京大学第三医院肾脏内科王松 ,l:.年来越来越多的研究证明.高尿酸血症与肥胖,胰岛素抵抗,高血压,心脑血管疾病及慢性肾 ,一,脏病之间存在着密切联系而有关高尿酸血症的研究也成为当前研究热点之一.本丈对高尿酸 血症与慢性肾脏病的关系作一探讨. 高尿酸血症的病因与发病机制 尿酸是嘌呤的代谢终产物.人体尿酸主要来源于细胞核蛋白的代谢,占体 内总尿酸来源的80%;外源性尿酸是由摄入的动物性或其他富含嘌呤的食物分解 代谢所产生的,占尿酸来源的20%. 人体每日生成并排泄的尿酸约600～700mg,其中l/3的尿酸通过肠道排泄, 另2/3经肾脏随尿液排出.尿酸在肾脏的排泄方式通常认为是经如下四步完成: (1)肾小球的滤过(100%),(2)肾小管的重吸收(98%～100%),(3) 肾小管的再分泌(50%),(4)分泌后的再次重吸收(40%).最后8%～12% 由肾小球滤过排出体外. 血尿酸水平的增高无外乎三种原因,尿酸产生过多,排泄减少或两种因素 共存.尿酸产生过多主要见于富含嘌呤的食物摄入过多,以及内源性嘌呤产生 过多或代谢增加.而肾脏对尿酸清除能力的减少所导致的高尿酸血症比单纯血 清尿酸产生过多更为常见,研究显示持续高尿酸血症的患者中,90%有肾脏处 理尿酸功能的异常. 高尿酸血症通常定义为血清尿酸浓度男性gt;7.0mg/dl(416.5gmol/L),女 性gt;6.5mg/dl(386.75gmol/L).血尿酸升高可以引起痛风性关节炎的急性发 作,所以既往高尿酸血症和痛风这两个名词在临床上常常被混为一谈,并认为 没有痛风发作的高尿酸血症是不需要治疗和干预的.研究表明约有2/3或者更多 的高尿酸血症患者一生中可以没有任何症状,即我们通常所说的无症状性高尿 酸血症,然而需要注意的是,无症状性高尿酸血症与高血压,心脑血管疾病及 慢性肾脏病之间存在着密切联系,应该引起医务工作者和全社会的足够重视. 高尿酸血症与慢性肾脏病的关系 对于高尿酸血症与慢性肾脏病的关系,以往的观点认为高尿酸血症只是肾 功能损害的一个标志,换句话说肾功能损害是原因,高尿酸血症是结果.慢性 肾脏病导致肾小球滤过率降低,尿酸从肾小球滤过减少,肾小管分泌尿酸减少 或肾小管代偿性重吸收尿酸增加,从而使尿酸从肾脏的排泄减少,导致血尿酸 水平增高.而近年来研究发现,血尿酸水平升高不仅仅是肾脏病的结果,而且 有可能是慢性肾脏病发生和肾功能恶化进展的独立危险因素. 为阐明尿酸水平与肾脏疾病间的关系,国外学者建立了高尿酸血症的大鼠 模型,使这方面的研究得以进展.该模型使用尿酸酶抑制剂使大鼠产生轻度高 尿酸血症,3周之内大鼠出现高血 压,而且血压增高的水平与高尿酸血 症的程度高度相关.给予黄嘌呤氧化 酶抑制剂降低血尿酸水平,血压也随 之下降.在这个模型中尿酸介导的高 血压发生机制是肾血管的收缩和肾缺 血导致的肾素一血管紧张素系统的激 活.长时间的高尿酸血症使大鼠的入 球小动脉增厚,肾问质胶原沉积和巨 噬细胞浸润,而未见肾组织内的尿酸 沉积.这些都与人高尿酸血症时的肾 脏表现相似,在人类同样观察到无症 状性高尿酸血症导致血管内皮功能紊 乱和血浆肾素水平上调,假以时日, 肾脏病理出现微血管病变,临床表现 为缺血性肾病. 为了明确高尿酸血症在肾脏病 进展中的影响,国外学者将5/6肾脏 切除的大鼠给予尿酸酶抑制剂(氧尼 酸),随机分为对照组与实验组,实 验组给别嘌呤醇或苯碘达隆治疗.结 果发现,与实验组大鼠相比,对照组 血尿酸水平明显增高,出现更严重的 肾脏损害,表现为血肌酐明显升高, 大量蛋白尿,肾小球硬化和间质纤维 化,血管平滑肌细胞增生导致入球小 动脉增厚,细胞环氧化酶-2和肾素-血 管紧张素的表达也显着增加.上述研 究均表明高尿酸血症不仅可导致肾脏 病的发生,进而还会引起高血压.而 r1GPchinescGeneralPractice 匿■啊圈田—圈啊衄 高血压又进一步加重原先已存在的肾脏损害,造成恶性循环,而降低血尿酸水 平可以避免相应的肾损害发生及延缓已有肾损害的进展. 临床研究表明,在普通人群,高血压人群及2型糖尿病人群,高尿酸血症都 与肾脏损害相关.在IgA肾病患者中,血尿酸升高与病情预后及肾间质小管损 害,肾小动脉损害等病理改变相关,伴有高尿酸血症的IgA肾病患者发生肾内动 脉病变的比例显着高于血尿酸水平正常者.日本对6403例肾功能正常人群调查 研究发现,与血尿酸lt;5mg/dl~H比,血尿酸gt;8mg/dl者在2年内发生肾功能不 全的危险性男性增加2.91倍,而女性增JjHlo.39倍.危险性增加与年龄,体重指 数,收缩压,总胆固醇,血糖及蛋白尿等因素无关,表明在该研究中高尿酸血 症是肾功能不全的独