临床护理实践指南.PPT

压疮预防 2.4大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂 2.5高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用 2.6病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施 2.7每班严密观察并严格交接患者皮肤状况 压疮预防 3指导要点 3.1告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 3.2知道患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁 3.3指导患者功能锻炼 压疮预防 4注意事项 4.1感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，放止烫伤或冻伤 4.2受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤 4.3正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物 第六章 气道护理 一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通气道（管）的放置 四、气管插管 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引 九、气管导管气囊上滞留物清除 十、经口气管插管患者口腔护理 十一、拔除气管插管 十二、气管切开伤口换药 十三、气管切开套管内套管更换预清洗 十四、无创正压通气 十五、有创机械通气 吸氧 1评估和观察要点 1.1评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度 1.2评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等 1.3动态评估氧疗效果 吸氧 2操作要点 2.1严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式 2.2正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密 2.3根据病情调节合适的氧流量 2.4用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等 临床护理实践指南 （2011版） 目录 第一章清洁与舒适管理 第二章营养与排泄护理 第三章身体活动管理 第四章常见症状护理 第五章皮肤、伤口、造口护理 第六章气道护理 第七章引流护理 第八章围手术期护理 第九章常用监测技术与身体评估 目录 第十章急救技术 第十一章常用标本采集 第十二章给药治疗与护理 第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 第十四章孕产期护理 第十五章新生儿及婴幼儿护理 第十六章血液净化专科护理操作 第十七章心理护理 第一章 清洁与舒适管理 一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理 六、协助沐浴和床上擦浴 七、床上洗头 口腔护理 1.评估和观察要点 1.1评估患者的病情、意识、配合程度。 1.2观察口唇、口腔黏膜、牙龈有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。 口腔护理 2.操作要点 2.1核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。 2.2选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物。 2.3协助患者取舒适恰当的体位。 2.4颌下垫治疗巾，放置弯盘。 2.5擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。 2.6操作前后认真清点棉球，温水漱口。 2.7协助患者恢复舒适体位，处理用物。 口腔护理 3指导要点 3.1告知患者口腔护理的目的和配合方法。 3.2指导患者正确的漱口方法。 4注意事项 4.1操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。 4.2昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，放置遗留在口腔内，禁止漱口。 4.3有活动义齿的患者应协助清洗义齿。 4.4使用开口器时从磨牙处放入。 第二章营养与排泄护理 一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗 导尿 1评估和观察要点 1.1评估患者自理能力、合作程度及耐受力。 1.2评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。 导尿 2操作要点 2.1准备温度适宜、隐蔽的操作环境。 2.2摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。 2.3戴无菌手套，铺孔巾。 2.4检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4~6cm（男患者至气囊后20~22cm）。 2.5再次按无菌原则消毒尿道口。 导尿 2.6插入尿道内4~6cm（男性患者20~22cm），见尿后再插入5~7cm。 2.7按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。 2.8固定引流管及尿袋，尿袋位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。 2.9安置患者，整理用物。 2.10记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。 导尿 2.11留置导尿管期间，应该做到： ①保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等； ②应每日给予会阴擦洗； ③定期更换引流装置、更换尿管； ④拔管前采用间歇式夹闭引流管； ⑤拔管后注意观察小便自解情况。 导尿 3指导要点 3.1告知患者导尿的目的及配合方法。 3