2010基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用分析.ppt

2009年参保白内障患者眼人工晶体使用及市场需求分析 医用耗材分析示例 * 白内障病例概况 2009年参保白内障住院患者共约32.2万例 累计住院费用约20亿元，次均约6200元 医保基金支付约11.6亿元，约占58.2% 住院和费用主要发生在大中城市的高等级医院 * 东部地区、省会城市、地级市、三级医院白内障次均住院费用较高 * 白内障治疗费用构成 以技术劳务和器械费用为主，二者累计80% 医疗器械费用主要是眼人工晶体及相关手术材料，其中人工晶体费用约占住院总费用的30% * 眼人工晶体的使用量 年使用量41.6万片，人均使用1.29片 使用量主要在东部、大中城市及二、三级医院 * 眼人工晶体的平均价格 眼人工晶体平均价格1415.2元 西部、地级市和三级医院相对较高 * 眼人工晶体价格分布 总体上以低价格晶体为主 2000元晶体约占60% 5000元晶体仅占约2% 3000元的晶体均在二、三级医院使用 一级医院3/4的晶体1000元，500元的约占40% * 人工晶体医保政策规定支付情况 职工医保支付比例城镇居民医保 高值人工晶体，医保政策规定支付比例未必低 * 由本次调查推算全国情况 * 人工晶体2011年市场需求预测 根据推算的2008年和2009年全国人工晶体使用情况，假定需求增长不变，则2011年人工晶体市场需求预测为： 晶体需求量年增长约为8%~9% 2011年市场需求量约为155~165 万片 2011年市场份额约为21~24亿元 * 小结与讨论 1、参保者住院费用仍呈现以药品、材料等物耗费用为主的格局 药品费用仍占住院总费用中的一半以上 与医疗技术服务相关的诊疗目录外医用耗材占住院总费用的1/10以上 非物耗的医疗技术服务（诊疗项目）费用仅占住院总费用的38.14% 尽管不同疾病的费用结构存在较大的差异，部分疾病技术服务相关医用耗材占较大比重，但医疗技术服务费用比例仍然不高 * 2、不同种类的诊疗服务和医用耗材的使用量和费用间存在不平衡 大部分使用量较大的项目或耗材，其使用费用占医疗服务总费用的比例很小 少部分项目或耗材使用量虽然不大，但其使用费用占医疗服务总费用的比例却很高 在医用耗材使用中表现得更为明显，使用量前20种耗材，占使用量比例87%，但费用仅占耗材总费用21% 这类项目或耗材应成为医保费用管理的重点，必要时实行使用申报制度 3、高价诊疗项目和医用耗材的使用“量小费高”，是参保人员医疗服务管理的重点 高价诊疗项目和耗材的使用量均不高，但其费用占总费用的比例却很高 200元以上的高价项目和高价耗材，仅占使用总次数的0.51%和1.63%，但其占总费用比例却达11.29%和64.48% 高价项目和耗材的不合理使用或滥用，必将对医疗服务管理和医保基金的安全运行产生不利影响，同时也会增加参保人员个人的医疗费用负担 高价项目和耗材使用的合理性要重点加强监管，对该使用的病人，不能借故不用，而对不应该使用的病人，则坚决杜绝滥用 4、不同级别医疗机构对诊疗项目和医用耗材的使用存在较大差异 不同级别医疗机构使用诊疗项目和医用耗材的频率和费用存在显著差异。三级二级一级 医技诊疗类项目和临床诊疗类项目，在不同级别医疗机构的使用频率差异尤其大 综合服务类项目及一些使用比较普及的医技类项目在不同医疗机构的使用频率差异较小，例如B超、X线检查、肝病实验室诊断等常规检验 高价诊疗项目和医用耗材的使用在医疗机构之间的差异很大，这可能与住院患者病情轻重程度及对高新诊疗技术的需求大小有关 5、诊疗项目和医用耗材的使用存在地区间差异 不同行政级别的城市使用诊疗项目和医用耗材的频率也有明显差异。省会城市使用诊疗项目的频率高于地级市，地级市又高于县级地区。 高价诊疗项目和医用耗材的使用频率在东部地区和大城市较高，尤其是那些医保不报销或报销比例很低的项目。 价格较高，但使用相对比较普及，且医保报销比例较高的诊疗项目和医用耗材，在地级市的使用频率往往高于省会城市，甚至在县级地区也有较高的使用频率。 6、重点疾病实际临床治疗与卫生部临床路径差别较大，有待于进一步规范 2009年卫生部公布的112种疾病占总住院患者人次的23.0%，医疗费用占总住院费用的27.6% 对急性阑尾炎的实际治疗过程和临床路径比较分析发现疾病临床治疗方式和规定的临床路径相差较大 临床治疗程序和诊疗项目及医疗耗材的使用有待于进一步规范 * 政策建议 1、建立实用性强的医疗服务项目和医用耗材标准化规范，促进标准化诊疗项目和医用耗材规范在全国的推广使用 2、加强各地医保病人诊疗项目和医用耗材使用的监测和对比分析，及时发现问题并合理调整医保诊疗项目和医用耗材报销目录 3、合理确定诊疗费用控制重点，对使用频繁且费用较高的诊疗项目和医用耗材进行重点监管 4、加强对重