居民健康档案管理课件.PPTVIP

13。家庭情况：家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家 庭结构按照代际层次填写，例如：“一个家庭构成为：夫 妻、两位老人、两个孩子，可填写为：2＋2＋2”。居住 情况仅 65 岁以上老年人填写，根据实际情况将相应的数 字填写在“□”内。 15。个人基本信息表填写完毕，本人或家属核实确认后签 字，并注明时间。 16。个人基本信息核实更新记录：居民基本信息如有变化， 及时更新，如有修改或需重新填写，记录更新时间、内容， 核实（更新）人签字。 时间 复核方式 复核（更新）内容 复核（更新）人 填表说明： 1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填 写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人 签字。 2. 时间按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写 ，如 3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。 4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因 XX 原因，重新填写个人基本信息表”。 心脏疾病、血管疾病→心血管疾病，增加了 “高血压” 其他系统疾病：明确了糖尿病、老年常见病等其他疾病的填 写 增加：结果反馈，将体检结果、健康评价等告知居民或家 属后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。 （增强基层医护人员自我保护意识） ? 1．本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的 年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕 产妇和 0-6 岁儿童无须填写该表。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费 检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具 体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相 应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。老年人 10 项去* 2.高 血压 0 项去* 3.糖尿病 2 项去* 4.精神 障碍 4 项去* 3．一般状况 血压测量：为了排除血管疾病的影响，首诊（一年内）时 要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血 压。一般为右上臂。一般正常人两上肢血压有 5- 10mmhg 的差异，如差异持续超过 20mmhg，可考虑有 上肢动脉闭塞或主动脉弓缩窄。水银柱血压计的读数只能 为偶数，电子血压计可为奇数。 8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身 体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病 或新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。新发疾 病需同期更新到个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。 10.主要用药情况：服药依从性是指对此药的依从情况，以是否 按照医嘱为据判断。 12．健康评价：包括对疾病评价和检查发现的异常结果。 ? 新发疾病为上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断 的新发疾病。凡记录在现存主要问题里的新发疾病，均应 在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述 一致。无异常是指无新发疾病、原有疾病控制良好无加重 或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、 糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。 异常情况记录,生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能 自理”；体格检查异常结果如血压高、超重/肥胖、中心 型肥胖以及查体异常等；辅助检查填写有临床意义的异常 结果，可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”等。 13．健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、 ? ? 糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体 检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定 下次体检之前需要减重的目标值。 14.结果反馈：将体检结果、健康评价等告知居民或家属 后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。 性 别 姓名 出生日期 年 月 日 身份证号 □□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 健康档案编号 □□□-□□□□□ 参保类型: 1.城镇或省直职 工基本医疗保险 2.居民基本 卡号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医 3.贫困救助 □ ABO 血型 □A □B □O □AB RH 血型 □Rh 阴性 □Rh 阳性□ 不详 患病情况： □无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史： 增加： 1.参保类型 2.患病情况：填写患者所患疾病情况。严重精神障碍、肺结 核、艾滋病分别用数字 1、2、3 表示，填写在其他疾病栏， 不需要具体写明疾病名称。 3.信息卡反面由“责任医生或护士”更改为“家庭医生团队”， 人员更丰富。 一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或碳素笔,不得用铅笔或红色笔 书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉 伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确 的数码，切勿在原数码上涂