机械通气与脱机指南.PPTVIP

四 、气道评估 拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。 上气道梗阻 患者气道保护能力差 气道分泌物清除能力不足。 气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关。 4.1 气道通畅程度的评价 机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。 4.2 气道保护能力的评价 患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。 患者的气道评估包括①吸痰时咳嗽的力度、②有无过多的分泌物、③需要吸痰的频率（吸痰频率应＞2小时/次或更长）。 在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力，预示可以拔管。 推荐意见：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。（推荐级别 B级） 五、寻找SBT失败的原因 SBT的失败后应立即寻找原因。 有镇痛镇静剂的使用不足 原因 血容量不足 支气管痉挛和心肌缺血。 当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。 呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。 Tobin的研究表明： SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。 Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不 比每天一次更有优势。 SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。 所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。 近年来，ICU使用无创正压通气（NPPV）的应用日益增多。 NPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离。 两个慢性呼吸系疾病的前瞻性的随机对照试验的结果建议，拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死率和医院获得性肺炎的发生 率。 推荐意见：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。（推荐级别 A级） 六、术后机械通气患者的呼吸机撤离 术后患者呼吸机的撤离是一个重要问题。 术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。 适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。 心脏术后患者5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管。 手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式。 对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。 * 大家好 撤机失败的原因 撤机筛查 自主呼吸实验（SBT） 气道评估 SBT失败的原因 术后机械通气患者的呼吸机撤离 长期机械通气的撤机 呼吸机撤离的重要性 延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。 过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。 一、撤机失败的原因 原因 描述 神经系统 中枢驱动；外周神经 呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：通气/血流比 心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病 心理因素 焦虑和恐惧 ①神经系统因素 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息），也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）； 代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。 ②呼吸系统的因素 吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等）导致的肌病等； 呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。 ③代谢因素 营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素。 营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多，进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功的概率； 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平