体格检查台词版病例问诊及书写.docVIP

. . “你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检” 凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊， 均需要暖听诊器。 “谢谢您的配合” [心脏] 望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm 左右。无异常搏动。” 触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“ 叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋； 右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口 到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大” 听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。最 后回到二尖瓣区听满一分钟。“心率是76 次/分。心律齐。第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。无额外心音。各瓣膜区无杂音。无心包摩擦音。” [胸廓和肺] *只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。如要求全部的话，重叠的部分可适 当去除。 前： 望： ①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。无静脉曲张。” ②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。” ③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。 触： ①触气管：三指法“气管居中” ②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感” ③压痛，左右交叉，“痛不痛？” ④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。 ⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常” ⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。。 叩： ①直接叩诊，自上而下。用指腹，左右交替。 间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。 ②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6 肋间”。（左边变音一次，右边变音两次） 听： ①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。 ②语音共振：请说一一一“语音共振正常”。 ③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。 后：“请环胸低头” 望： “胸廓对称，无局部隆起或塌陷。脊柱无侧弯。无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。 无静脉曲张。” 脊柱居中 ②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。” ③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。 触： ①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。 ②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。 ③“无皮下捻发感”。压痛 叩： ①直接叩诊，自上而下。间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。 ②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。 ③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。手指比一下，毛估估？，“肺下界活动度约7cm” 听： ①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。 听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐 语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。 胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。 问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊 [腹部] “小便排空了吗？”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。 望： ①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。无胃肠型，无蠕动波。无 皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。脐部正常，无特殊分泌物。” 蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐”。 听： ①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分”。 ②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音” ③振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性” 叩： ①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音” ②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右