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居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名： 受访者电话： 子女电话： 户籍地： 现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（ ） 2. 女（ ） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（ ） 2. 2人（ ） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（ ） 2. 65-69（ ） 3. 70-74 （ ） 4. 75-79（ ） 5. 80以上（ ） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（ ）　 2.配偶（ ） 3.子女（ ） 4.儿媳或女婿（ ）　　 5.（外）孙子孙女（ ） 6.其他亲戚（ ）　　 7.独居（ ） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（ ）　　2. 3000-4999（ ）　 3. 2000-2999（ ） 4.　1000-1999（ ）　 5.　1000以下（ ） A6．请问您现在有多少个子女？ 现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。 A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 人　 2.在本社区生活 人 3.在外城区生活 人　 4.在外城市生活 人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月 元左右 　2.几乎不给　　3.完全不给 A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（ ）　　　　2.不能（ ）　　　3.还不需要（ ） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（ ）　　　　2.不能（ ） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（ ）　　　 2.比较宽裕（ ）　　3.大致够用（ ） 4.有些困难（ ）　　 5.很困难（ ） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（ ）　　 2.部分自理（ ）　　3.不能自理（ ） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（ ） 2.亲戚照料（ ） 3.配偶照料（ ）　4.政府、社区、集体照料（ ） 5.请保姆或钟点工照料（ ）　　 6.其他（ ） 居家养老服务需求 B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？ 1.愿意（ ）　　 2.不愿意（ ） B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？ 1.　100元以下（ ）　　 2.　100-200元（ ）　 3.　200元-300元（ ）　 4.　300元以上（ ） B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？ 服务项目 需求栏 服务内容 1.家政服务 洗衣服、买菜、做饭、清洁 请保姆、钟点工、陪同购物等 2.健康服务 个人护理、健康讲座、上门检查身体、量血压等 3.医疗服务 陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等 4.维修服务 管道疏通、家电家具修理、维修水电气设施等 5.日常照料服务 送餐服务、安装呼叫器、日托服务、参与社区活动等 6.文化体育 棋牌活动、看书读报、跳舞、保健操、老年电大、旅游等 7.心灵陪护 陪您散步聊天、心理疏导等 8.法律服务 法律援助、法律咨询、权益保障、调解、公证等 9.其他 B4.您希望在哪些地方养老？ 1.养老机构（ ）　 2.与子女一起，居家养老（ ）　 3.与子女分开，居家养老（ ） 4.其他（请注明） B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？ 1. 1000元以下（ ）2. 1000-1500元（ ） 3. 1500-2000元（ ）　 4. 2000-3000元（ ）　5. 3000元（ ） B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？ 1.单人间（ ）　2.双人间（ ）　3.三人间（ ）　 4.夫妻间（ ）　 5.其他（请注明）