居家养老服务对象调查问卷.docVIP

城市居家养老服务对象调查问卷 问卷编号： 调查员姓名： 访问日期： 月 日 社区： 被访者姓名： 尊敬的先生/女士： 为全面了解居家养老服务对象的需求，提高老年人的生活质量，提升本市居家养老服务水平，特制定此调查问卷。此次调查的目标在于：通过对现有服务项目及需求调查，分析研究需求不足的影响因素，提出改进及完善居家养老服务工作的建议及措施。 本次调查采取不记名方式，您与其他人的资料仅供研究之用，个人资料绝不公开，敬请放心。希望得到您的大力支持和配合！ 长沙民政职业技术学院 医学院 老龄产业系 2012年11月 第一部分：基本情况 1．性别 1男 2女 2．年龄 1）60一64岁 2）65一69岁 3）70一74岁 4）75一79岁 5）80岁以上 3．文化程度 1文盲 2小学 3初中 4高中（中专）5大专以上 6其他 4．居住状况 l与子女同住 2与配偶同住 3与亲友同住 4独自生活 5．住房性质 l产权房 2租赁房 3廉租房 4私房 6．曾从事职业 1工人 2农民 3机关、事业单位 4军人 5无业 7．婚姻状况 1未婚 2己婚 3丧偶 4离婚 8．经济来源 1离、退休金 2子女补贴 3亲友资助 4政府补贴 9．月离退休金收入 1无收入 2低于500元 3、501~1000元 4、1001~1500元 5、1501~2000元 6、2000元以上 10．身体状况 1健康 2较好 3一般 4不佳 5较差 11．患病情况 1高血压 2冠心病 3中风偏瘫 4恶性肿瘤 5老年性痴呆 6帕金森氏病 7糖尿病 8老慢支 9贫血 10胆囊炎/结石 11骨折 12颈腰椎疾病 13其他 12．生活自理能力 1完全自理 2半自理 3完全不能自理 13．是否已经接受居家养老社区服务 1是 2否 14．居家养老服务付费方式 1 政府全额补贴 2自费服务 3政府部分补贴，自己支付部分 第二部分：社区服务需求及现状 （注意：已经享受的项目请在选项下打√，希望享受请在选项下面加下划线） 15．生活照料需求 l送餐 2做饭 3喂饭 4上门助浴 5理发 6剪甲 7修脚 8擦身 9洗衣 10针线活 11环境打扫 12帮助购物 13陪同购物 14代领工资 15代缴费 16门窗维修 17上下水维修18日托中心照料 19陪同散步 20安装”紧急呼叫系统” 21集中就餐 22其他（请注明具体项目） 16．健康需求 1代配药 2测血压 3陪同就医 4陪同散步 5推拿 6保健咨询 7社区舞蹈 8社区健身 9专业护理 10健康讲座 11康复指导 12家庭病床 13其他（请注明具体项目） 17．精神需求 1读报聊天 2心理咨询 3结交同龄朋友 4其他（请注明具体项目） 18．表现需求（社区参与意愿） a．您是否参加社区活动? l经常参加 2偶尔参加 3没有参加 b．您愿意参加社区活动吗? 1愿意 2不愿意（若选此项，直接进入第三部分） c．您想参加哪一类活动？ l文体活动类 2志愿服务类 3表演展示类 4其他（请注明具体类别） 第三部分：项目评价（没有开展社区服务的此项不填） 19．服务员经常上门吗? l一周一次 2一周二至三次 3有需求就上门 4按规定时间上门 5其他情况（请注明具体情况） 20．服务员的态度是否令您满意? 1非常满意 2满意 3一般 4不满意 5很不满意 21．您对居家养老提供的服务质量是否满意? l非常满意 2满意 3一般 4不满意 5很不满意 22．您认为居家养老服务是否帮到了您? l很有帮助 2有帮助 3一般 4没帮助 5一点也没帮助 23．您认为居家养老服务在哪些方面帮到了您? 1生活起居 2康复保健 3缓解寂寞 4自我实现 5其他（请注明） 第四部分：社会支持系统部分 24．您的子女是否定期探望? 1几乎天天 2经常 3偶尔 4从不 25．社区资源是否能满足您的需求? 1全部满足 2大部分满足 3基本满足 4一小部分满足 5完全没有满足 26．您认为社区还缺少哪类资源? 1室内活动场所 2户外活动场所 3老年食堂 4医疗资源 5应急服务队伍