义工登记表-爱德循环运动.DOCVIP

PAGE PAGE 2 FILENAME CSES-V1(11-2009)義工登記表.doc 義工地區 義工編號 愛 德 循 環 運 動 (註冊有限公司) 社區支援及護送服務 電話: 2777 2223 傳真: 2777 2269 地址︰九龍大坑東村東成樓地下12-15 綱址： 電郵地址︰ ccm@ 義 工 登 記 表 (共二頁) (保密) 姓名 (中文) (英文) 相片 身份証號碼 性別 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 國籍 中國 通訊地址 (中文) (英文) 電話 (手提) (住宅) (辦公室) 電郵 (傳真) 婚姻狀況 □單身 □己婚 □鰥寡 職業 教育程度 □小學或以下 □中學 □ 大專 □ 大學或以上 □ 其他︰ 語言 □廣東話 □普通話 □英語 □其他︰ 宗教 _______________________ / □無 A) 本人通常可提供服務之時間及地區 （請以?號表示） （日） （一） （二） （三） （四） （五） （六） 上　午 下　午 晚　上 □ 學校假期 □ 公眾假期 □ 彈性(輪班工作) □ 其他︰ 希望服務區域：　□香港島　　□九龍　　□新界　　□任何區域 □只服務 區 *本人希望大約每月服務　　次 ／每年服務　　　　次／ 視情況而定。 B）專長及技能 □ 推輪椅 □ 扶抱技巧 □ 量血壓 □ 急救 □ 失明人領路法 □ 電腦 □ 中文輸入法 □ 會計 □ 編輯/海報設計 □ 網頁製作 □ 攝影 □ 駕駛 □ 裝修 □ 電器維修 □ 剪髮 □ 表演 (*話劇/唱歌/舞蹈) □ 樂器︰ □ 其他︰ C）服務對象選擇　（可選多項） □ 兒童 □ 青少年 □ 成年人 □ 長者 □ 精神病人士 □ 肢體傷殘人士 □ 失明人士 □ 長期病患者 □ 新來港人士 □ 智障人士 □ 其他弱能人士 □ 綜援家庭 □ 單親家庭 □ 露宿者 □ 其他︰ (*請刪除不適用者)D）服務形式選擇　（可選多項） (*請刪除不適用者) □ 單元服務 □ 長期服務 □ 個別服務 □ 集體服務 □ 策劃 / 籌劃活動 E）服務性質選擇　（可選多項） □ 護送服務 □ 陪診服務 □ 文康體服務 □ 義載服務 □ 醫療護理服務 □ 探訪服務 □ 功課輔導服務 □ 家務助理服務 □ 賣旗/籌款活動 □ 宣傳活動 □ 文書服務 □ 籌備及策劃 □ 編輯及出版服務 □ 美術設計服務 □ 其他︰_________ F）義工服務之原因　 G）義工服務之經驗 H）曾接受之義工訓練 I）如何得悉本中心資料　 □ 街頭橫額 □海報/傳單 □ 報章/雜誌 □ 網上宣傳 □ 朋友推薦 □ 其他機構介紹 □ 其他︰ 　　 聲明︰ 本人同意上述個人資料可供 貴會職員安排本人參與義工服務及訓練之用。