髂内动脉解剖特点.PPT

结扎髂内动脉的要求 为避免结扎后干（后干的臀上动脉位置比较高），要求在髂内动脉起始点下2cm结扎第一道线，相距0.5cm远端结扎第二道线。 结扎线间血管不必剪断。 结扎左侧髂内动脉时应将结肠向内侧牵引推开。 结扎前，台下助手触摸足背动脉、腘动脉有搏动，排除误扎髂外动脉。 缝合腹膜不宜过紧，避免输尿管扭曲。 髂内动脉结扎术 一、相邻血管、器官解剖特点 二、髂内动脉结扎术的止血机理及对盆腔血液循环的影响 三、手术操作注意事项 四、手术并发症及预防 一、相关血管解剖 女性内外生殖器官的血液供应主要来自： 卵巢动脉 及髂内动脉的分支：子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。 1、髂总动脉 髂总动脉：左右各一，由腹主动脉终末端在平第4腰椎高度分出左、右髂总动脉。 每侧髂总动脉在骶髂关节处分为髂内动脉和髂外动脉 。 2、髂内动脉局部解剖 主要供应盆腔生殖器、臀部及股内侧的营养。 髂内动脉紧贴骶髂关节向下向内下行，长约3.5-4cm，其下行至盆腔坐骨大孔上缘处分为两条主干：前干和后干 （即脏支和壁支，有些学者分为前干支、中干支及后干支）。 前干（向前进入盆腔）：分出闭孔动脉，上、下膀胱动脉，子宫动脉、阴道内动脉及痔中、痔下动脉后，其主之穿过坐骨小孔成为臀下动脉，而阴道动脉则常常是髂内动脉的直接分支。 后干（向后进入臀部）穿出坐骨大孔成为臀上动脉，在离开盆腔前分出髂腰动脉和骶外侧动脉。 3、髂内动脉的毗邻 前方：腹膜及输尿管 外侧为髂外动脉及腰大肌 侧后方髂外静脉 内侧方髂内静脉、腰骶干、犁状肌。 4、髂外动脉 髂外动脉 经髂总动脉发出后，沿腰大肌的内侧下降，经腹股沟韧带的深面到大腿的前面移行为股动脉。 髂外动脉在腹股沟韧带的上方发出腹壁下动脉，它经腹股沟管深环的内侧，进入腹直肌鞘内，分布到腹直肌，并与腹壁上动脉吻合 。 二、女性输尿管解剖特点 与妇产科手术关系非常密切的器官 女性输尿管全长约25～28ｃｍ，因个人身高不同而有所不同，平均为26ｃｍ。 左侧比右侧短1ｃｍ，左侧因乙状结肠，输尿管与髂动脉的位置关系不清晰。双侧输尿管行走并不总是对称，解剖学者认为左侧比右侧更靠近宫颈。 生殖器官畸形常合并泌尿系统畸形。 输尿管行走与盆腔血管的两个交叉点： 上端与肾盂相接 。从紧贴腹腔的腹膜后的腰大肌前缘下行（腹腔段或称腰段）到骨盆。 沿盆壁在骶髂关节处越过髂总血管分叉前面（第一个交叉点）继续前伸至盆腔深部（盆腔段）。是与本手术关系密切的一个解剖标志！ 在相当于子宫颈部位的宫颈内口水平外2ｃｍ处穿过子宫动脉下缘（第二个交叉点，常称桥下流水，是与子宫动脉结扎手术关系密切的解剖标志！），在阴道侧穹隆上方向内侧接近膀胱，并在膀胱子宫颈韧带前后叶所形成的隧道中经过，然后进入膀胱壁。 在膀胱壁内斜行1．5～2ｃｍ（膀胱段或壁内段），开口于膀胱三角区的外侧角。 肠系膜动脉 输尿管在妇产科手术容易“触礁”的3个点 输尿管跨越髂总血管分叉处：处理骨盆漏斗韧带卵巢血管时一定要看到输卵管才能下钳，是卵巢血管与输尿管一起切除的高发地带。 输尿管和子宫血管交叉处（桥下流水）：交叉点在宫颈外2cm处，故尽量靠紧宫颈切除子宫血管。 输尿管通过“隧道”进入膀胱（穿越主韧带、膀胱宫颈韧带）：解剖下段输尿管需解剖隧道跟踪输尿管时，避免解剖太深损伤膀胱及游离输尿管太多，造成输尿管血运障碍，缺血坏死。 输尿管腔三个狭窄部 即肾盂与输尿管交接处、 跨越髂总血管分叉处 及输尿管与膀胱交接处 这些区域的输尿管管径为1～3ｍｍ不等,以输尿管进入膀胱交界处最狭窄,仅1～2ｍｍ,可能与防止膀胱内压增高时尿液返流有关。 输尿管血供 来源广泛而丰富，使损伤易于愈合。 上段系由肾动脉分支和卵巢动脉的游离吻合动脉供应。 中段由腹主动脉、髂总动脉及卵巢动脉供应。 下段则来自髂内动脉的前干分支：子宫动脉、阴道动脉及膀胱上动脉的供应 输尿管动脉及静脉在其外膜内纵行走向容易辨认，故行输尿管探查及切开时最好沿其侧缘进行，避免损伤纵行走向的血管。 三、止血的机理及血液动力学变化 髂内动脉结扎后，动脉波动几乎消失，动脉压力下降，血流明显减少，盆腔动脉血液流入静脉系统减少，从而产生一种利于血凝块形成的止血环境而达到止血的目的。 暂时阻断子宫血流，髂内脉动压立即下降，出血迅即减少，避免子宫切除、终身绝育甚至死亡的危险。 双侧结扎：动脉压力减低85％，血供减少48％。 单侧结扎：动脉压力减低77％，血供减少38％。 髂内A结扎后盆腔血供 单侧结扎：由对侧髂内A及其分支通过下列血管吻合网：肠系膜下动脉、腹壁下动脉、旋股内动脉等7条侧支循环供血 。 双侧结扎：由卵巢动脉、腹壁下动脉、痔上动脉、股深动脉旋支和穿支、双侧腰动脉等供应提供盆腔及臀部血供。 髂内A侧支循环 髂内A具有丰富的侧支循环，结扎后45-50分钟侧支