病历书写讲座课件.pptVIP

病程记录： 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。 不真实：编或抄。 不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。 缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。 缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病程。 缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏中心。 问题性质归纳 文字能力、业务水平、责任心。 对策：强调练字，讲逻辑，强调“三基三严”，强调临床三大基本功，结合病人看书学习查资料，增强自我保护意识、医疗法律意识，各级医师负起责任。 问题原因归纳 书写者签字对其书写的记录负直接责任。 签名的上级医师对记录负检查责任。 经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与诊治有关的记录负检查责任。 出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括以前的和他人他科的记录负检查责任。 签字与责任 《医疗事故处理条例》实施后，我市医疗事故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病历书写有很大关系。 * * 病历书写规范 一、“省规范”有关要求的说明与强调 二、我院病历质量现状 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 03年10月：《辽宁省病历书写基本规范》实施。 04年2月：卫生厅举办培训班，要求继续执行该规范，对一些要求作了说明和强调，同时希望反馈问题，以便修改。 一