消化道重建技术规范-胃final.ppt

缝合材料选择 理想的胃肠吻合缝线材料应该能提供吻合部位组织愈合过程中所需张力，且具有较好的组织相容性，不利于细菌生长；对组织的切割力小，易于操作。 针线一体的缝线 胰腺组织质软而脆，针线一体组织损伤小，避免针眼瘘的发生 可吸收，组织相容性好的缝合材料 水解吸收，并减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响 针线一体 丝线穿针的针眼对胃肠道软组织损伤较大，易导致局部缺血坏死，形成吻合口溃疡或瘘 选择不利用细菌定植生长的缝合线 丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染，形成窦道或局部脓肿，因丝线长期存留而不易愈合 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策 常见并发症、影响因素、预防与处理 手术视频展示 外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法 常见吻合术式 食管胃吻合 Billroth I Billroth II Roux-en-Y Roux-en-Y 适应症 主要针对贲门部 2cm以内的早期癌，胃切除范围1/3以下，能保存2/3以上残胃者。 特点 操作简单、安全 对消化道生理功能影响小 能够进行内镜检查和治疗 缺点：经常发生返流性食道炎 近端胃切除：食管胃吻合 充分游离食道下缘，注意保留迷走神经。 胃切除范围的确定：胃小弯侧应在病变远侧的2cm以上切断，胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间切断。 食管切除范围：一般切除距离贲门2-3cm左右食管。 食管胃吻合技术要点 a 食管胃吻合完成图 推荐食管胃吻合口 设置在胃前壁小弯侧 食管胃吻合技术要点 b 手工缝合（端侧吻合） c 器械吻合（端侧吻合） 前壁全层Albert缝合 后浆肌层Lembert缝合 选择可吸收缝线（3-0或4-0）[1] 吻合器尖端在残胃小弯侧内2cm， 断端2cm处贯穿与食道钉钻头连接 推荐食管残胃前壁吻合 [1] Tjandrawinata, R., M. Irie, and K. Suzuki, Twenty-four hour flexural and shear bond strengths of flowable light-cured composites: a comparison analysis using Weibull statistics [J]. Dent Mater J, 2007. 26(4):589-97. [1] Deguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al., Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery [J]. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22. 吻合器大小要合适 有研究显示食管与胃肠吻合时使用25mm的吻合器能减少术后并发症的发生[1]。 缝合方法要正确 运针应对食道轴斜缝， 保证黏膜及黏膜下层缝全。 吻合口张力较大，可进行减张缝合 浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。 食管胃吻合陷阱与对策 防止反流的技术处理 His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧带； 膈肌脚的固定；保留迷走神经，不做幽门成形。 防止胃管被缝扎 切断食管前将胃管退回至食管近端 吻合结束后再将胃管伸入 放置吻合口下方10-15cm处 远端胃切除后重建 ? Billroth I Billroth II Roux-en-Y 吻合口数量 1 1 2 食物径路 符合生理 不符合生理 不符合生理 残胃炎和反流性食管炎发生率 高 低 低 残胃癌发生率 高 低 低 吻合口溃疡 较高 低 高 内镜探及十二指肠乳头的可能 容易 较困难 困难 十二指肠残端瘘 无 高 低 吻合口瘘发生率 高 低 低 远端胃切除术后重建三种术式比较 Billroth I技术要点 a 胃与十二指肠后壁Lembert缝合 b 胃与十二指肠后壁Lembert缝合 c 残胃缝合部分与十二指肠缝合 远端胃切除B-Ⅰ重建（手工缝合） a 胃与十二指肠前壁的全层缝合 b 胃十二指肠前壁的浆肌层缝合 c Jammer Ecke缝合 Billroth I技术要点 远端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合） （1）十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固定； （2）胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠砧头连接、击发； （3）其后距此3-4cm处直线切割缝合器，切除胃断端浆肌层，3-0吸收线，间断缝合浆膜层（图a、b）。 陷阱 Billroth I陷阱与对策 残胃十二指肠应大弯侧吻合 尤其是器械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。 胃十二