深静脉血栓的评估、预防及护理.pptVIP

辅助检查 血浆D二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L） 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 治疗 抗凝 A 溶栓 B 手术治疗 C 非药物治疗 D 普通肝素一般采用静脉给药 低分子肝素--出血性不良反应少 直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班） 间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠） 维生素K 拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物 直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班） 溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。 A抗凝 B溶栓 C手术取栓 D其他 下腔静脉滤器 观察要点——观察是重点 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 观察要点——观察是重点 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。 日 期 时 间 部位(下肢)评 估 项 目 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 腘动脉搏动 正常 变弱 不能触及★ 足背动脉搏动 正常 变弱 不能触及★ 下肢皮肤颜色 淡红 紫红★ 红色 Homan’s征 阴性 阳性 疼痛评分 肿胀 无 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 主观感觉麻痹 无 有★ 小腿周径(㎝) 评估意见 1未发现问题 2进一步评估 3采取相应护理措施 护理措施 1卧床休息 2抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30㎝ 3膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节 4严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺 5指导踝泵锻炼 6穿弹性袜 7肢体周期充气物质循环泵使用 8监测D二聚体等实验指标 9遵医嘱使用抗凝药 10监测外周循环的情况 责任护士签名 备注： Homan’s征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。 肿胀分度： 0级：无肿胀 Ⅰ