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甲状腺结节诊治思路 福建省立医院内分泌科 林 纬 尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右 甲状腺结节的患病率 年龄：小儿患病率在0.05~1.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁） 饮食中碘含量：低碘区发病率高 影响甲状腺结节患病率的因素 甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变 确定颈部包块是否源于甲状腺 触诊 B超 核素扫描 包块穿刺病理学检查 确定甲状腺结节的功能状态 甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH 多数病人甲状腺功能正常 功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常 少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变 若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱 实验室检查 临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感 TSH FT3, FT4 如果异常 （10%） 核素 抗体 良性结节 排除桥本 判断甲亢或甲减程度 FNAB 淋巴瘤 （占所有甲状腺癌的5% 但可合并桥本） 正常 几乎所有的甲状腺癌甲功均正常 ↑ ↓ 了解结节是否恶性病变 病史及症状 体征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗） 甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性 良性可能性大 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节 年轻（20岁）或老年（70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 甲状腺结节恶性指征 血清学指标-甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内 甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌 血清学指标-甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义 血清学指标-甲状腺球蛋白(TG) 各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高 甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大 观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发 血清学指标-降钙素 有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位 甲状腺超声检查的意义 缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸 超声下甲状腺结节癌变征象 甲状腺核素检查 不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移 甲状腺核素扫描 甲状腺核素检查 高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性 无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性 TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB 可以看到结节在胸骨后的部分 一般不用于测量结节的大小 更倾向于使用I123及I131显像 颈部/胸部平片 不常规使用 可以看到: 气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌) 影像学检查- CT及磁共振 对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值 不能确定结节的性质，临床上无须常规使用 其他影像学检查 CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义 CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况 PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检 甲状腺细胞学检查 可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 精确性95% 特异性92% 敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3% 失败率5-15% FNAC 甲状腺穿刺细胞学 敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95% 对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9% 甲状腺细针穿刺检查 2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊