护理安全警示教育案例45205.pptVIP

治疗本查对不认真致药物剂量错误案例 2014.7.30，办公桌处理医嘱错把临嘱处理成长期医嘱写在治疗本上，下午大查医嘱时没发现，导致病人连输两天（无医嘱）。但长期医嘱输液单上没有此组液体，护士更换液体时也未于输液单核对。。。。。。。 2014.3.4检查中发现，3.3号病人已停医嘱地西泮5mgqn，但未处理。三班护士查对时均未查出。（导致病人无医嘱多服药） 2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期（2014.4失效） 2014.5.？同屋11床与12床两位患者输液，12床错输了11床的液体（操作完后再次核对后发现） 复方甘露醇125ml静滴q8h，处理成bid，导致患者用药时间、量错误 2013.5.8一例尿道损伤 2013.1.23护士处理医嘱时没看清1.22号的医嘱，给予重复注射长秀霖12个单位 一例意外拔管（气管切开） 引发护理不良事件的四个基本要素 护理不良事件 违反操作规程 责任心不强 不遵守规章制度 技术水平低 小细节、大事件 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！ 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。 护理安全管理制度 护理缺陷管理制度 护理风险评估制度 核心制度 应急预案 规章制度 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。 海恩法则 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 谢谢聆听 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 2014年 8月20日  “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 案例 案例 1： 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。 案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。） 案例3： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。 以上3组查对制度不严案例分析 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。 案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析 病例介绍： 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。 专家意见及点评： 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。 案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析 案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见