护理文书书写规范文稿.pptVIP

体温单 ⑤体重 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。 c.单位：公斤（kg）。 体温单 ⑥空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。 1、长期医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。 医嘱单 （2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到输液卡上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。 （3）护士每天执行长期医嘱的输液巡视卡、等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。 医嘱单 2、临时医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。 （2）各种过敏试验结果记录在临时医嘱记录单上，阳性者用（红色+），阴性用（蓝色—）表示。 （3）患者死亡后，在临时医嘱记录单录入“死亡于某时某分” 医嘱单 三、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。 四、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。 五、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 医嘱本 1 所有医嘱必须医生下达，主班传达执行，一般不执行口头医嘱。紧急情况下应做到听、问、看、补。 2 医嘱分长期医嘱（有效期超过24h）和临时医嘱（有效期在24h内）。 3 医嘱包括时间、姓名、床号、护理常规级别、体位、饮食、药物、剂量和用法、治疗、检验和检查。 医嘱本 4 医生下达医嘱后，护士应查对无误后及时转抄、执行。 5 需立即执行的医嘱应在15分钟内执行。 6 特殊治疗本应保持整洁、完整、按月装订，保存半年，以备查考。 手术用物清点记录单 内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、手术部位、术中所用各种器械、缝针和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。 手术用物清点记录单 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。 手术用物清点记录单 三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“﹢”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。 四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。 手术用物清点记录单 五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。 六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。 护理记录单 内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 护理记录单 1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。 2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。 3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。 （2）瞳孔。记录大小及反应。 护理记录单 （3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （4）血氧饱和度（指脉氧）。根据实际填写数值。 （5）吸氧。单位为升/分（L/min）