房颤教学查房_20170914.pptVIP

* * 房颤 教学查房 心内科：***** 查房内容 心房颤动 1234床病人 教学目标 掌握房颤的临床症状、查体及心电图识别 掌握房颤的药物治疗：控制心室率、抗凝、复律 熟悉房颤的治疗新进展 重点掌握抗凝治疗 教学过程 汇报病例 床旁查体 依托病例进行讨论 小结 注意事项 手卫生 保护病人隐私 1、该患者病例特点 老年女性，头晕4天。 伴视物旋转，无肢体活动障碍，无言语不清，无黑蒙晕厥，无气促。 有“高血压病”病史数20年，最高血压超过180/110mmHg。1年前房颤病史1次，服用胺碘酮后停药。3个月前小脑梗死病史。 体格检查： Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平稳，口唇无绀，颈软，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音；双下肢无浮肿；四肢肌力正常，病理征未引出。 2、该患者的诊断 脑动脉供血不足 高血压病3级很高危 心律失常：阵发性房颤 颈动脉硬化 脑梗死后遗症 3、诊断依据 老年女性，头晕4天。无肢体活动障碍，无言语不清，无黑蒙晕厥。 有“高血压病”病史数20年，最高血压超过180/110mmHg。1年前房颤病史1次，服用胺碘酮后停药。3个月前小脑梗死病史。 体格检查： Bp125/71mmHg，神清，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音；双下肢无浮肿；四肢肌力正常，病理征未引出。 辅助检查：头CT：左侧小脑、左侧基底节区、两侧侧脑室旁多发低密度灶，建议MRI检查。老年性脑改变 病情变化（9.12） 患者心电监护提示快速型心率 4、如何进一步处理？ 控制心室率 抗凝治疗 复律 房颤分类 阵发性 持续性 长程持续性 永久性 5、房颤病因鉴别要点 冠心病 高血压病 心脏瓣膜病 心肌病 甲亢 特发性房颤 6、应做那些辅助检查？ 急诊电解质+心酶谱、急诊肌钙蛋白+肌红蛋白、凝血系统[五项]、血常规+CRP 急诊BNP T3T4TSHFT3FT4+生化全套 头CT 成人心脏 颈动脉彩超 动态心电图 心超、颈动脉血管彩超 目的：减轻症状、提高运动耐力、 预防心动过速心肌病 不能预防栓塞 个体化目标：低于110bpm 药物：减慢房室结传导 β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米、地尔硫卓 该患者如何用药？ 栓塞 卒中、外周血管栓塞 心衰 互为因果 心肌缺血 加重 心动过速性心肌病 可逆性 该患者需要抗凝治疗吗？ 83岁 女性 高血压病 脑梗死病史 颈动脉粥样硬化斑块 非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险分层（CHA2DS2-VASc） 充血性心力衰竭（1分） 原发性高血压（1分） 年龄大于等于75岁（2分） 糖尿病（1分） 脑卒中（2分） 血管疾病（陈旧性心梗、外周血管病变或动脉粥样硬化） （1分） 年龄65-74岁（1分） 性别（女性） （1分） 6分 该患者需要复律吗？如何复律？ 自动转复 药物复律 电复律治疗 导管消融治疗（技术成熟中心可首选） 该患者首先药物复律 复律准备 华法林抗凝“前3后4” INR 华法林使用方法 新型口服抗凝药物：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等 常用复律药物 该患者暂时不合适 2014年ACC/AHA房颤指南对于导管消融的推荐 1.I类推荐 （1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用导管消融（证据水平A） （2）行导管消融术前评估手术风险和临床转归（证据水平C） 2.IIa类推荐 （1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状持续性房颤，可以使用导管消融（证据水平A） （2）对于复发有症状阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融和临床转归之后，有限考虑导管消融（证据水平B） 3.IIb类推荐 （1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状长期持续性房颤（大于12月），可以使用导管消融（证据水平B） （2）对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平C） 导管消融 测试 英文词汇学习 查房小结 详询患者的症状，尤其是演变过程，询问病史需评价患者的心功能 体格检查仔细，观察有无房颤的并发症，如栓塞 常规心电图、动态心电图、心超、外周血管彩超检查进一步临床评估 所有房颤患者需CHA2DS2-VASc栓塞风险评分 房颤的治疗目标包括心律转复、抗凝治疗及心室率控制 阅读参考 2016年欧洲房颤管理指南 心房颤动抗凝治疗中国专家共识（2016） 思考题 华法林过量如何处理？ 知识回顾Kn