护理安全警示教育45202.ppt

案例6： 护士小张分别为3床（做交叉配血）、4床（做血常规）病人采集血标本，采血后贴错标签，检验人员查对时发现…… 分析： 小张违反临床输血制度：采血者持配血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者信息（床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断）后方可采集血样。（有两人以上同时抽血时，一次只能拿一名患者的试管和输血申请单） 案例7 某医院外科高干病房患者因心脏病复发猝死，患者住院第5天，二级护理，晚9时家属离开，9时30分护士巡视病人安好，次晨6时护士测量体温时发现患者已死亡，家属向医院提出索赔。 分析： 1.未执行护理分级制度，夜班护士未按时巡视病房 2.陪侍制度落实不到位，非无陪护病区必须留1名陪人 案例8 3床患者突然呕吐大量胃内容物，夜班护士小王急推抢救车、吸痰器到床旁，安装吸痰器时发现抢救车内无吸痰管，因而延误抢救时机。后查实，晚班护士小张使用完抢救车内吸痰管交班时未及时补充，小王接班时未清点抢救车内物品。 分析： 交接班制度落实不到位(交接班要求：交班者要为下一班做好必需物品的准备,接班者提前5-10分钟到病房，完成各种物品清点交接。） （三）护士责任心不强案例分析 案例9 一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，心电图提示“心动过缓”,而体温单上脉搏记录每天每次都是80次∕分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。 分析： 医生粗心不能否认，护士的责任心尽到了吗？有个别护士每天测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。类似还有：大小便未问就随便记录；脉搏呼吸测量时间不足（测10秒×6）。 （四）宣教、告知不到位案例分析 案例10 某病区一位腿脚不灵活的老年患者在单独入厕时不慎滑倒致左股骨头骨折，当时无家属陪护，且病人脚穿拖鞋。家属以病区地板光滑为由向医院提出索赔。 分析： 1.护士告知不到位（未告知家属病人活动时必须有人陪 护，并且穿合适的鞋）； 2.无防滑设施； 案例11 某科室在给新生儿做疾病筛查之前需要捂脚 时（家属用热水袋热敷）造成同一病室两名新生 儿同时发生脚底烫伤。 分析： 操作告知不到位 对意识不清、老人、婴幼儿、感觉障碍等患者热疗时，应告知温度低于50度 （五）护士技术行为不规范案例分析 案例12 护士小王为多人间病房的患者李某进行导尿时未用屏风遮挡，家属以护士不尊重患者为由责骂小王，小王未道歉反与家属发生争吵，激化矛盾。 分析： 1.小王的行为损害病人的自尊，侵犯病人的隐私权； 2.态度生冷。 案例13 门诊输液室值班护士小王给某患儿输液时扎针3次失败，其父很不客气:“你到底会不会扎，给找个会扎的过来”！小王：“就我一人，嫌我不好自己找去……争执不休，小王挨打。 分析： 1.低年资护士技术差 2.服务态度不好，解释不到位 案例14： 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全住院治疗，在住院过程中发生心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生液体外渗，由于患者皮肤干燥、弹性差，且局部水肿，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米的伤口。 分析： 护士操作不熟练。护士操作必须严谨细心，抢救过程中要稳准、镇定、有条不紊；（揭胶布时如遇胶布与皮肤粘贴太紧，不可强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭） 护理人员配置不能满足病人的需要 病人对医疗护理水平期望过高 病人自身素质差，有违医行为 病人对医疗费用难以承受 突然停电、仪器故障等 （六）其 它 四、思 考 在护理工作中发生了 不良事件怎么办？？？ 发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本及相关的药品器械 当事人立即报告值班医生、护士长、科主任 当事人填写不良事件报告单，记录事件经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议 护士长及时对事件调查，组织科内讨论，分析原因 确定原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部 护理部提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 护理部组织对事件进行讨论 法律提示、安全提示 违法：