康复概述常见康复处理流程病历书写及常见康复评定量表.pptVIP

日常生活活动能力 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 32 分工 诊疗流程 三、康复专科病历书写 主要内容 1、一般资料 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、个人史、婚育史、家族史 6、体格检查 7、专科检查 8、辅助检查 9、入院诊断 主诉: 患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。 例如： 1、右肩疼痛、右臂上举困难10天 2、左侧肢体无力3天 3、双下肢运动、感觉、二便障碍2月 4、左侧肢体活动障碍伴言语不利6月 现病史 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状，临床诊治经过及结果，康复治疗的经过及结果，并了解患者的适应情况。?康复病历要侧重描述以下几个方面：?? (1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围与时间。? (2)功能障碍的内容、性质和程度。?? (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响?。 (4)疾病的趋势与以往诊治的情况?。 (5)与鉴别有关的阴性或阳性症状 现病史 患者于2017年5月9日不慎从3米多高处坠落，伤及头部、胸背部，当时昏迷，时间不详，醒后感觉双下肢不能活动，二便失禁，被工友急送至广东省解放军188医院，查X线及CT提示：“1、T10椎体爆裂性骨折并1°滑脱；2、T6-7椎体压缩性骨折；3、T11双侧附件骨折；4、9-10棘突骨折；5、左侧肩胛骨粉碎性骨折；6,、双侧第1肋骨及右侧第11后肋骨折；7；左下肺叶及右肺挫伤并胸腔积液；8、右枕骨骨折。”完善术前准备后次日全麻下行：“T10椎体爆裂性骨折切开复位内固定术”，术后予抗炎、补液、营养神经等对症治疗，约10余天患者拔出尿管，小便通过腹压可自行溢出，不能自控，大便失禁，治疗约40余天患者感觉平面无下移，运动功能无明显改善，病情稳定后出院，目前患者仍存在双下肢运动、感觉障碍，二便障碍，生活不能自理，为进一步治疗入住我院，伤后患者精神、食欲可，睡眠一般，小便失禁，大便干结，不规律排放。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 专科检查： 专科检查：应根据专科需要记录与本病直接相关的阳性、阴性体征，与本病间接相关的阳性体征。 重点说明患者功能障碍的部位及密切相关的部位的功能状态。 神经系统专科检查（脑血管疾病） 昏迷的患者——Glasgow昏迷量表 失语症患者——失语症筛查量表 大脑高级认知功能 认知功能障碍患者——MMSE、蒙特利尔认知评估 平衡功能——三级平衡量表、Berg平衡量表 综合运动能力——Brummstrom评定、Fugl-Meyer运动能力评定量表 步行能力——支撑相、摆动相、步长、步幅、步宽、独立/辅助、步态、单腿支撑时间、10米步行时间、6分钟步行距离 关节活动度（AROM、PROM） 肌张力——（改良Ashworth量表） 感觉——浅感觉、深感觉 反射 病理征 ADL能力评定 情感评定 构音、吞咽功能评定 神经系统专科检查（脑血管）举例 神志清楚，言语流利，（神志、言语）听理解正常，复述、命名可完成，时间、地点、空间判断准确，一二三步指令完成准确，近远期记忆力正常，计算力正常（高级认知功能MMSE），圆唇、鼔腮、示齿可完成，伸舌居中，鼻唇沟左侧稍变浅，眼裂正常，额纹右侧稍变浅，（颅神经）。四肢感觉功能正常，左上肢肌张力2级、下肢肌张力1+级，BRSS分期左上肢？期，手？期，左下肢？期，，端坐位平衡、长坐位平衡、坐立平衡？，搀扶下可短距离步行，呈偏瘫步态，跟膝胫试验？对指、对掌？轮替试验？，左踝阵挛（++），左侧巴氏征阳性，日常生活自理能力中度受损。 神经系统专科检查（脊髓损伤） 脊柱：有无畸形、红肿、生理曲度、皮肤完整性 疼痛：目测类比疼痛评分 感觉功能：28个关键点、鞍区感觉 运动功能：关键肌 ，肛门自主收缩？ 关节活动度：（PROM、AROM） 肌张力：改良Ashworth量表 平衡：三级平衡、Berg平衡量表 反射：膝踝反射、肛粘膜反射、肛门指检、阵挛等 病理征 ADL能力评定 神经系统专科检查（脊髓损伤）举例 腰椎生理曲度变直，腰背部可见长约10cm手术疤痕，愈合良好，骶尾部、双髋部各可见1cm*2cm皮肤破损，有少许渗液，未见明显脓性分泌物，创面肉芽组织鲜红，T10-12棘突、椎旁压痛阳性，VAS评分5分，双侧感觉减退并消失平面T11，鞍区感觉无保留，球海绵体反射阳性，肛粘膜反射阳性，肛门指检阳性，肛门无自主收缩，双下肢肌张力增高，改良Ashworth评分为2级，可见明显肌肉