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附件2：
项目供热计量及节能改造入户调查表
单元号： 房间号：
姓 名
联系电话
是否低保户
是 否
采暖季室内
平均温度（℃）
室内是否有漏雨透风等现象
有
无
室内是否
有结露现象
有
无
是否同意更换节能外窗： □同意 □不同意
同意更换节能外窗的您，愿意为更换节能窗承担的部分费用比例： %
是否同意安装外墙外保温（您不用承担费用）：□同意 □不同意
是否同意安装室内供热计量装置和暖气温控调节阀（您不用承担费用）： □同意 □不同意
不同意安装室内供热计量装置和暖气温控调节阀的您，将继续按建筑面积缴纳供暖费，不能享受供热计量热费优惠。
是否同意更换室内暖气管线（您不用承担费用）： □同意 □不同意
在您承担安装太阳能生活热水系统70%费用的情况下，是否同意安装： □同意 □不同意
在您承担安装外遮阳装置70%费用的情况下，是否同意安装： □同意 □不同意
在您承担安装被动式新风系统90%费用的情况下，是否同意安装： □同意 □不同意
意见和建议：
调查单位（人）： 住户签字：
填表说明：
本表仅作为节能改造了解情况参考，不作为对用户要求和收费的依据，请如实填写。
除个别栏需填写数字或文字外，其余请在选择栏后画“√”。
请住户在填写之前仔细阅读“供热计量节能改造百问百答”，了解节能改造的有关情况。如有疑问，可询问节能改造项目实施单位。
区县的调查内容可根据实际情况更加细化。
电话： 联系人：
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