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APL治疗指南解读 瑞金医院血液科 李军民 2013年5月 实验室 检查 骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学) 血常规、血生化、出凝血检查 免疫分型 细胞遗传学 t(15;17) 分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stsb5－RAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变 APL治疗指南-实验室检查 APL治疗指南- 诊断 具有典型的APL细胞形态学表现 典型的APL: 细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性 非典型的APL：细胞遗传学检查为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stsb5－RAR FLT3-ITD基因突变检测：多数与高WBC关联 APL治疗专家共识修订背景 1988 2001 现今 化疗、ATRA、砷剂（ATO）已经成为APL治疗的最常见一 线药物 三药的一线联合方案对初治APL的CR率达到95%，长期无病生存和总生存率达到90% ATO的使用，现国际上没有统一结果 引入ATRA 瑞金医院采用ATRA- ATO-化疗的联合方案 巩固和维持治疗存在大量争议和亟待解决的问题 1988 2001 现今 APL治疗指南变迁小结 分层治疗：2010年分层治疗成为国际APL指南标准 诱导治疗：ATRA联合IDA等蒽环类药物为1类推荐（国际标准），具有中国特色的 “上海方案”国内一线推荐 巩固治疗：自08年起，分层巩固治疗中 Ara-C成为1类推荐 维持治疗：09年NCCN下调了维持治疗的推荐等级，目前还存在争议 砷剂：从诱导失败的二线用药，逐步向诱导、巩固和维持治疗的一线药物 为什么要按危险度分层治疗 LPA 96 PFS EFS according to presenting WBC count 高WBC患者复发率高 LPA 96_Blood_1999 低危 中危 高危 WBC（×109/L） ≤10 ≤10 ＞10 PLT（×109/L） ＞40 ≤40 不定 Joint Study of PETHEMA and　GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 低中高危组分层 目标：达到HCR 国际标准方案： ATRA+含蒽环类药物的化疗方案 “上海方案”： ATRA+含蒽环类药物的化疗方案+ ATO APL治疗指南诱导治疗的目标和方案 APL治疗指南 诱导治疗： APL的诱导治疗方案主要分为两类： 耐受化疗者：根据诱导前白细胞数目进行危险分层治疗 低/中危组（诱导前外周血WBC 10x109/L ）： 全反式维甲酸(ATRA)+ 去甲氧柔红霉素(IDA)或柔红霉素(DNR)+ 三氧化二砷(ATO) 全反式维甲酸(ATRA) + 去甲氧柔红霉素(IDA)或柔红霉素(DNR) APL治疗指南 诱导治疗： APL的诱导治疗方案主要分为两类： 耐受化疗者：根据诱导前白细胞数目进行危险分层治疗 高危组（诱导前外周血白细胞10x109/L）: ATRA + ATO + IDA或DNR ATRA + IDA ATRA + DNR ± 阿糖胞苷(Ara-C) 2.不能耐受以蒽环类为基础化疗者，予ATRA＋ATO治疗 以起病白细胞计数(10×109/L) 为预后指标 低中危 WBC≤10×109/L) 高危 WBC10×109/L 诱导不用Ara-C 减少 不良反应 诱导加用Ara-C 减少 复发 多数作者认为: APL诱导治疗是否加用阿糖胞苷（Ara-C）？ Adès等（ Blood 2008）研究比较了诱导阶段ATRA+高剂量去甲氧柔红霉素（IDA） (LPA99) 方案和ATRA+DNR+ARA-C (APL