2016重型颅脑创伤的指南(第四版).pptVIP

I、Ⅱ、Ⅲ级推荐 高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。 第三版指南推荐：甘露醇可有效控制ICP升高；应用剂量为0.25-1.00g/kg。应避免动脉性低血压(收缩压 90mmHg)。对于使用ICP监测的患者，在脑疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因)出现以前，应慎用甘露醇。 3.高渗治疗 Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分的患者，可考虑使用EVD。 4.脑脊液引流 ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个24h内进行，因为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。 5.通气治疗 ⅡB级推荐 (1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。 6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂 I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。 重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。 7.激素治疗 脑肿瘤 ⅡA级推荐 推荐在伤后5～7d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。 ⅡB级推荐 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。 8.营养支持 　　盲插法放置鼻肠管的方法 　　胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力药物胃复安。操作步骤如下： 　　1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 　　2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 　　3、清洁鼻腔，润滑导管。 　　4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 　　5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同时进行上述操作。 　　6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。 ⅡA级推荐 (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。 Ⅲ级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。 PS：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎以及EVD等有创操作相关的感染的发生。 9.预防感染 Ⅲ级证据 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。 10.预防深静脉血栓形成 ⅡA级推荐 (1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 (2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7d 以内)创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。 11.预防癫痫 ⅡB级推荐 利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 (1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS3～8分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。 头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。 (2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有≥2个以下特征：年龄超过40岁；单侧或双侧肢体运动障碍；收缩压(血压)90mmHg，则应行ICP监测。 12.颅内压监测 ⅡB级推荐建议对ICP22mmHg的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。 Ⅲ级推荐综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。 13.颅内压阈值 脑室引流 脑实质内导管 硬膜外传感器 硬膜下导管 硬膜下螺栓 脑灌注压（CP