基因检测指导氯吡格雷用药意义及个体化用药分析.pptVIP

基因检测指导氯吡格雷用药意义及个体化用药分析 氯吡格雷 氯 吡 格 雷 是 一 种 血 小 板 聚 集 (PA) 抑制剂, 其活性代谢产物可选择并不可逆地与血小板表 面 二 磷 酸 腺 苷 (ADP) 受 体 P2Y12结合, 减少 ADP 结合位点, 阻断 ADP 对腺苷酸环化酶的抑制作用, 从而抑制 PA。 背景 近年来，我国人群急性冠状动脉综合征及脑卒中的发病率与病死率呈明显上升且呈年轻化趋势。氯吡格雷是目前世界范围内使用最广泛的血小板二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂，它和阿司匹林的双联抗血小板治疗已成为防治心脑血管疾病的药物基石，被广泛用于预防 ACS 患者缺血性事件复发及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后支架内血栓形成，短暂性脑缺血发作及轻型脑梗塞及脑动脉狭窄及脑血管支架术后病人。 背景 近些年，临床涌现出越来越多的新型抗血小板药物，表现出抗血小板作用更快更强更持久的、个体差异小等优势，但氯吡格雷仍具有不可替代的临床地位。氯吡格雷在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林；对于高危患者，预防效果更明显，抗血栓作用强，安全性较高； 对于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷表现出一定的优越性，可以用于阿司匹林的替代治疗。 氯吡格雷的应用现状 临床应用最广泛的P2Y12抑制剂 众多大型临床研究肯定疗效 众多权威指南一线推荐 药物 重要临床试验 氯吡格雷 CAPRIE CURE CLARITY-TIMI 28, COMMIT CREDO ARMYDA-8 RELOAD-ACS CURRENT OASIS 7 COGENT 普拉格雷 TRITON-TIMI 38 TRILOGY 替格瑞洛 PLATO PEGASUS-TIMI 54 Gillette M, et al. Curr Atheroscler Rep. 2016 Jun;18(6):35. 氯吡格雷的适用于绝大多数冠心病患者 氯吡格雷适用于绝大多数冠心病患者 单药用于所有不耐受阿司匹林的患者 与阿司匹林联合(DAPT)用于所有高危患者 高危稳定性CAD患者 所有ACS患者 所有血运重建(PCICABG)患者 脑血管的应用 是非心源性缺血性脑卒中或 TIA急性期治疗和二级预防的主要抗血小板药物，指南中推荐其可作为单药治疗的首选抗血小板用药，以及高危非致残性缺血性脑血管事件（包括高危 TIA或轻型卒中和伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或 TIA 患者的双联抗血小板用药，临床应用广泛。 氯吡格雷并未“过时” 氯吡格雷是应用范围最广泛、临床研究最深入的P2Y12抑制剂 尽管新型P2Y12抑制剂(替格瑞洛/普拉格雷)的抑制血小板聚集作用较强 ，但氯吡格雷在各大指南中依旧保持最高级别推荐 对于部分人群而言，氯吡格雷是不可替代的P2Y12抑制剂 与新型P2Y12受体抑制剂相比，氯吡格雷疗效相当，出血风险明显更低 入选氯吡格雷组的患者具更高基线风险（所有P﹤0.0001） 主要终点和次要终点、MACE、NACE，支架内血栓发生率两组均无差别 普拉格雷/替格瑞洛组出血风险显著高于氯吡格雷组 年龄（year） 65 vs. 59 女性（%） 29.9 vs. 19.9 PCI（%） 92.1 vs. 96.7 保守治疗（%） 6.98 vs. 3.2 氯吡格雷抵抗 然而，部分患者在接受氯吡格雷治疗后血小板活性控制不佳，出现氯吡格雷抵抗，继而发生支架内血栓、心肌梗死等缺血性不良事件。 氯吡格雷抵抗原因 ① 基 因 多 态 性：②合并基础疾病：糖尿病，慢性肾病，吸烟等；③联合用药：质子泵抑制剂，钙离子拮抗剂，选择性五羟色胺再摄取抑制剂等。通过影响氯吡格雷代谢途径或提高血小板基础反应性，从而导致氯吡格雷抵抗。 抵抗原因 其中，CYP2C19基因 多态 性为氯吡格雷抵抗的主要机制。氯吡格雷的抗血小板治疗具有明显的个体差异，遗传因素是其中的重要原因。将基因检测应用于服用氯吡格雷的患者，是医师及临床药师开展个体化治疗的重要手段 ＣＹＰ２Ｃ１９基因多态性 氯吡格雷作为一种前体药物本身没有抗血小板活性，在体内被肠道吸收后经过 ＣＹＰ４５０酶作用 后才能形成具有抗血小板活性的代谢产物。ＣＹＰ２Ｃ１９ 是 ＣＹＰ４５０ 家族成员之一，也是影响 体内氯 吡格雷代谢的关键酶。目前 发 现 ＣＹＰ２Ｃ１９ 基 因 有 ２０ 余 个 等 位 基 因，其中，ＣＹＰ２Ｃ１９＊ １ 为 野 生 型，ＣＹＰ２Ｃ１９ ＊ ２ 和ＣＹＰ２Ｃ１９＊３是目前研究最多的两个功能缺失型等位基因，可导致合成的蛋白没有酶的活性。 抗血小板治疗的主要挑战：探索疗效与安全性之间的最佳平衡点 Tello-