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细菌耐药性及检测方法进展 解放军总医院微生物科 张军民 恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们”。 青霉素耐药菌的出现 耐药菌——难以对付的敌人 在被称为抗生素“黄金时代”的五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，1999年上升到2000万。 美国，1982至1992年间死于传染性疾病的人数上升了40％，死于败血症的人数上升了89％。 造成病死率升高的主要原因是耐药菌带来的用药困难。 细菌耐药性——现代医学困惑之一 医学发明的抗生素越来越多，免疫接种的水平越来越高，采用转基因技术生产疫苗和分子药物的手段越来越高明，可感染性疾病不但没有像人们原来希望的那样被彻底消灭，反而有死灰复燃、愈演愈烈的倾向。例如号称白色瘟疫的结核病又在卷土重来，例如仅仅一个艾滋病就让全球医学家手忙脚乱，无法应付，例如疟疾和其他热带病丝毫没有被征服的迹象。这一切，彻底打破了消灭传染病的神话。而最为关键的是，细菌耐药性的产生，恰恰正是人类滥用抗生素的结果。 我国是抗生素滥用最严重的国家之一 WHO推荐的抗生素院内使用率是30% 美英等国家只有22%到25% 我国卫生部要求抗生素的使用率小于50% 实际使用率在67%到82%之间 我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。警惕后抗生素时代提前到来。 自然界的微生物为了维持自身代谢保护生存条件免受其它微生物侵袭，其基因也在进化中随机发生突变，会产生一些次级代谢产物，这些物质具有调节自身代谢和杀灭其它微生物的作用，即抗生素（Anti-biotic)。 细菌在抗生素选择性压力下，保留了它们中最耐药的菌株。这些耐药菌不仅可以在细菌间传播耐药性，也可在人与人之间，地区间乃至全球范围播散 。 食物链中的抗生素 1997年欧共体：消耗抗生素10493吨，1/3用于动物，1600吨饲料添加剂 食物链中的抗生素 国内 每年有750～1000吨的金霉素和5000～7000吨的土霉素以及4000～5000吨含有微量抗生素的菌丝体被用作食用动物的饲料添加剂。 国内氟喹诺酮的使用量概况（1997年） 名称 生产总量（吨） 兽用量（吨） 诺氟沙星 1100 400 环丙沙星 200 85 氧氟沙星 50 15 人类在利用抗生素保护自己的同时，也制造了很多超级耐药菌，如MRS、VRE、ESBL等 新抗生素的研制赶不上细菌耐药速度 与细菌较量，人类输了第二局 第三局？ 对细菌产生耐药性的认识 细菌产生耐药性不可避免 人类过度使用、甚至滥用抗生素加速了细菌耐药性的产生 细菌对目前临床应用的所有抗生素都不同程度产生了耐药性 应对细菌耐药性，微生物实验室面临的机遇和挑战 国家宏观政策调控：总量控制；2004年7月1日凭处方购买。 医疗保险制度改革：不合理用药拒付医药费。 举证倒置： 病人知情权： 全球面临的问题： 微生物实验室准备好了吗？ 细菌耐药性检测 方法进展 葡萄球菌 葡萄球菌耐药性趋势 临床分离呈上升趋势，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌 MRS向社区扩展 VISA或VRSA出现 病原菌的变迁 301医院2001-2003年院内感染主要病原菌总的变化趋势 301医院2001-2003年血培养主要病原菌变化趋势 芬兰1999-2000年1477例菌血症病人，共分离1621株菌：葡萄球菌：65%，革兰阴性菌：31%，真菌：4%。 最常见病原菌是：CNS：31%；金黄色葡萄球菌：11%；大肠艾希菌：11%；肠球菌：6%。 湖北1996-2001年监测结果：革兰阳性球菌由28%上升到40%。 CNS由第5位上升到第1位。 MRSA：由17%上升到31.6% MRSCNS：58.3%上升到73%。 93%葡萄球菌对青霉素耐药 蓝色菌的复仇 美国芝加哥Cook County医院传染部主任Weinstein教授把革兰阳性耐药菌重新上升的趋势称为“蓝色菌的复仇”。 MRS耐药机理 获得了一段来源不明的DNA，编码产生一种对β-内酰胺低亲合力的青霉素结合蛋白PBP，称为PBP2a。对所有β-内酰胺类抗生素包括泰能耐药。 MRSA检测方法 NCCLS苯唑西林判断标准 纸片法 MIC法 R S R S CoNS ≤17mm ≥18mm ≥0.5μg/ml ≤0.25μg/ml 金葡菌