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- 2019-08-21 发布于天津
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浙江省湖州市残疾儿童抢救性康复项目服务记录表姓名性别男女出生年月联系电话身份证号残疾人证号家庭住址邮政编码监护人姓名与被监护人关系监护人住址联系电话残疾类别和程度视力残疾视力残疾程度一级二级三级四级听力言语残疾听力言语残疾程度一级二级三级四级智力残疾智力残疾程度一级二级三级四级孤独症孤独症程度一级二级三级四级肢体残疾左小腿截肢右小腿截肢左大腿截肢右大腿截肢左上肢右上肢脑瘫导致肢体残疾程度一级二级三级四级肢体残疾一级二级三级四级康复需求适应指征筛查情况及康复服务结果费用记录医师验配师技师训练师分别
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浙江省湖州市残疾儿童抢救性康复项目服务记录表
姓 名
性 别
男 □ 女□
出生年月
联系电话
身份证号
残疾人证号
家庭住址
邮政编码
监护人姓名
与被监护人关系
监护人住址
联系电话
残疾类别
和程度
□ 视力残疾： 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□ 听力言语残疾： 听力言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□ 智力残疾 智力残疾程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□ 孤独症： 孤独症程度： ○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□ 肢体残疾
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