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《云南省兽药GSP检查验收申请书》
申请企业名称: ***兽药兽药经营店(公章)
申 请 日 期: 年 月 日
受 理 部 门:
受 理 日 期: 年 月 日
填报说明
1、申请书应为原件,用钢笔、签字笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况,附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料,应使用A4纸打印,标明目录以及页码并装订成册。
4、本表1~8栏由申请企业填写。
5、9~10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。
6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。云南省兽药GSP检查验收申请书
企业名称
***兽药经营店
地 址
*******
邮政编码
671600
经 营
方 式
批零兼营
经 营
范 围
兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂。
经 济
性 质
个体工商户
开办时间
1995、9
职工总数
5
年平均
销售额
(万元)
100
法定代表
(企业负责人)
***
学历/技术职称
中专
电 话
***
质量管理
机构负责人
***
学历/技术职称
大学
电 话
***
联 系 人
***
电 话
传 真
****
企
业
基
本
情
况
(可附页)
***兽药经营店,经营场所占地面积100平方米,仓库占地面积为120平方米。兽药经营店人员配置共4个,经营品种为兽药。兽药饮料添加剂。***兽药经营店自1995年开始经营起。始终依法经营,依法交纳各种费用。不断学习养殖业务知识。不断招收专业人才,不断提升市场竞争能力。一直坚持买好产品。卖好产品给养殖户。兽药经营店一直直遵循产品失进先出的原则。每一月清仓一次对所存货物保持店内严禁销售假冒、劣货、销正规产家的药品为经营方针。
州市
县级兽医行政管理部门初审意见
审查意见:
年 月 日(公章)
省州市级兽医行政管理部门受
理
意
见
年 月 日(公章)
注:1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品),以及兽用生物制品等。
3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。
4. 企业所属非法人分支机构的,应另表说明。
企业人员情况一览表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号
姓名
职务/岗位
所学
专业
学历
技术
职称
备注
1
***
负责人
畜牧兽医
中专
2
***
质量负责人
动物医学
大学
3
***
质量管理人员
畜牧兽医
中专
4
****
销售员
畜牧兽医
中专
5
****
销售员
畜牧兽医
中专
6
***
销售员
畜牧
大学
注:1. 填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。
3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。
企业经营设施、设备情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
营业场所及辅助、办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
100平方米
15平方米
20平方米
兽药储存用仓库
仓库面积
备注
仓 库
总面积
冷库面积
阴凉库面积
常温库
面积
特殊管理兽药专库面积
180
60
100
20
设施、设备
货架、柜台
货架9个、柜台1个
备注
避光、通风、照明
风扇1台、照明灯12盏
控制温度、湿度
温湿计1个
防尘、防潮、防霉、防污染
隔离木板800平方米
防虫、防鼠、防鸟
老鼠夹5个
其他
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合兽药特性
要求的设备
车型:云 L F0519 数量:1
符合
车型: 数量:
说明:1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无”。
2. 表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房
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