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兽药经营店GSP申报文件全套资料.doc

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《云南省兽药GSP检查验收申请书》 申请企业名称: ***兽药兽药经营店(公章) 申 请 日 期: 年 月 日 受 理 部 门:   受 理 日 期: 年 月  日 填报说明 1、申请书应为原件,用钢笔、签字笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况,附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料,应使用A4纸打印,标明目录以及页码并装订成册。 4、本表1~8栏由申请企业填写。 5、9~10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。 6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。 云南省兽药GSP检查验收申请书 企业名称 ***兽药经营店 地 址 ******* 邮政编码 671600 经 营 方 式 批零兼营 经 营 范 围 兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂。 经 济 性 质 个体工商户 开办时间 1995、9 职工总数 5 年平均 销售额 (万元) 100 法定代表 (企业负责人) *** 学历/技术职称 中专 电 话 *** 质量管理 机构负责人 *** 学历/技术职称 大学 电 话 *** 联 系 人 *** 电 话 传 真 **** 企 业 基 本 情 况 (可附页) ***兽药经营店,经营场所占地面积100平方米,仓库占地面积为120平方米。兽药经营店人员配置共4个,经营品种为兽药。兽药饮料添加剂。***兽药经营店自1995年开始经营起。始终依法经营,依法交纳各种费用。不断学习养殖业务知识。不断招收专业人才,不断提升市场竞争能力。一直坚持买好产品。卖好产品给养殖户。兽药经营店一直直遵循产品失进先出的原则。每一月清仓一次对所存货物保持店内严禁销售假冒、劣货、销正规产家的药品为经营方针。 州市 县级兽医行政管理部门初审意见 审查意见: 年 月 日(公章) 省州市级兽医行政管理部门受 理 意 见 年 月 日(公章) 注:1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品),以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4. 企业所属非法人分支机构的,应另表说明。 企业人员情况一览表 填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 1 *** 负责人 畜牧兽医 中专 2 *** 质量负责人 动物医学 大学 3 *** 质量管理人员 畜牧兽医 中专 4 **** 销售员 畜牧兽医 中专 5 **** 销售员 畜牧兽医 中专 6 *** 销售员 畜牧 大学 注:1. 填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 100平方米 15平方米 20平方米 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓 库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 180 60 100 20 设施、设备 货架、柜台 货架9个、柜台1个 备注 避光、通风、照明 风扇1台、照明灯12盏 控制温度、湿度 温湿计1个 防尘、防潮、防霉、防污染 隔离木板800平方米 防虫、防鼠、防鸟 老鼠夹5个 其他 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型:云 L F0519 数量:1 符合 车型: 数量: 说明:1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房

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