病历书写、病历管理-ICU培训.pptx

病历书写、管理及医疗风险规避;第一章 总 则;第一节 病历的意义和作用;第二节 病历书写的基本要求;三、修改 －－－用红笔;五、书写者;4、实习、试用期医务人员书写的入院 记录、日常病程记录、出院记录及其他医 疗文书应当经过本科室具有执业资格的带 教医务人员审阅、修改并签全名 5、进修的医务人员应根据其在本院胜 任本专业工作的实际情况，经认定后方可 书写病历;六、上级医师修改;七、格式;八、另起页 因书写内容要求需另起页者，如当页 有空白，应在空白处第一行以括号标记“以 下空白”字样，标记后不能再添加其他文字 内容。;十、度量单位 一律采用国家法定计量单位，统 一用规定的公制名称表示，或以公制 名称缩写字母表示。;十二、检查报告单;十四、患方签名;十五、保护性医疗;第二章 住院病历;一、入院记录;工作单位应写全称。 家庭地址应写到村或门牌号。 入院日期和记录日期应写全年、月、 日、时，急诊病人应具体到分钟。 病史陈述者非患者本人则须记录代诉 者及其与患者的关系。 应在病人入院后24小时内完成入院记 录。;2、主诉;3、现病史;4、既往史;药物过敏史：应记录致敏药物、发 生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史 亦须说明。 应记录成瘾的药物名称和使用情况。 预防接种史：应记录种类和最近一 次接种日期。 系统回顾：应记录既往各系统中重 要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。;5、个人史;6、月经、婚姻及生育史;2）婚姻史;7、家族史;8、体格检查;9、辅助检查;10、初步诊断;11、修正诊断或/和补充诊断;12、医师签名及书写日期;二、再（多）次入院记录;4、现病史 简述以往历次在本院的住 院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本 次入院前的病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生 育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注 明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初 步诊断等的书写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。;三、24小时内入出院记录;四、24小时内入院死亡记录;五、专科入院记录 各个专科书写专科入院记录，格式 和内容专页???制。;第二节 病程记录;二、日常病程记录;3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一 次，把重要情况记入病程记录中。记录的时限 规定：;4、记录的基本内容：;5、产妇正常分娩后，一般情况下每天 按“产褥复旧过程记录表”记录，如出现异常 情况，则须另立页书写病程记录；新生儿如 正常，不要求写病程记录，否则，应按护理 级别另立页书写病程记录。 6、计划生育病人术后应记病程记录（要 求同上），并认真填写计生部门规定的有关 人流、节育表格。;三、上级医师查房记录;3、查房记录的时限规定： 对一般病人入院后，上级医师（主治医 师或以上医师）首次查房记录不得超过48小时， 以后一般每周2次，最长间隔不超过5 天 病重患者入院后，次日要有上级医师查 房记录，以后每日一次或隔日一次，最长间隔不 超过3天 病危患者入院后，当天要有上级医师查 房记录，以后每天要有上级医师查房记录。所有 住院患者每周至少要有一次（副）主任医师或科 主任查房记录。 以上查房要求节假日及双休日不例外。;4、主治医师查房记录：;5、（副）主任医师及科主任首次查房记录内容 方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧重 点： 一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要 的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问题 ； 诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征 和实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及明 确诊断的途径和方法； 疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前 的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。;6、其他查房要求：;四、诊疗知情同意记录;2、需特殊检查（治疗） 的病人，经治 医师应在特殊检查（治疗）前向患者或被 授权人告知特殊检查（治疗）的相关情况 ，并记在病程记录中。 记录的内容包括 特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出 现的并发症、风险、防范措施及注意事项 等，应让患者或被授权人阅后签名。患者 或被授权人签名的特殊检查（治疗）知 情同意书可代替诊疗知情同意记录。;3、在患者病情发生突然变化、诊断及治 疗方案有修改、特殊用药及严重的药物副反 应时，应根据医疗需要进行知情同意谈话， 并记在病程记录中，让患者 或被授权人阅后签名。 4、参加基本医疗保险或商业保险的病 人，临床治疗中需使用自费药品、器械及人 造器官等时，经治医师在使用前应与患者或 被授权人进行告知谈话并记录，在患者或被 授权人签名同意后使用。;五、疑难、危重病例讨论记录;六、交班记录;七、接班记录;八、转出记录;九、转入记录;十、阶段小结;十一、抢救记录;十二、会诊记录;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急 会诊应10分钟内到达，其他会诊应在