SOAP-病历的书写-讲座.pptx

SOAP病历的书写;;聊聊病历;;;;病历是什么？;;;公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的 和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理 和决策。 政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例 组合分析。 卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成 本管理，报告及出版物。 结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构 ；基金组织。;;;公元前5世纪希波克拉底描述的病历;19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的 发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或 家属的叙述扩展到医生、护士的发现。 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊 所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病 人的就诊情况。 20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文 件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必 须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代 病历的基本框架。;20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提 出以问题为中心的病历结构POMR ( Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有 一个问题列表，然后对每个问题进行SOAP形式 的记录。 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员 描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训 练才能运用。;SOAP病历;SOAP;? 包含的信息： 观测结果-已经发生了什么 S O 分析-决定应该做些什么 A 保健计划-将来应该做些什么 P;附： ICPC;? 由于基层医疗卫生问题涉及生物、心理、社会各方 面的问题，使用ICD分类系统往往难以涵盖。ICPC 比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就 诊原因、治疗原因和试验结果的代码。 ? 该编码由WONCA下属的WONCA国际分类委员会WICC进 行维护，目前正在发展ICPC-2编码，该编码系统与 ICD-10有一定的对应关系。;为什么全科使用SOAP病历;? 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确 诊断。如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这 些资料。 ? SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维，如：S：主 观信息中包括家庭关系、社交问题等内容，O：客 观信息还包括病人的态度、行为等，A:诊断不仅 仅是疾病而且包括对健康问题的评估，P：诊疗计 划的内容不仅限于诊断和治疗，还要包括健康教 育等。;? SOAP以问题为导向, 较为全面地反映病人的生理、 心理、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病 和慢性病的进展情况。 ? SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。;全科SOAP病历;普通SOAP病历和全科SOAP病历;普通SOAP病历和全科SOAP病历;全科SOAP病历与普通专科病历的区别;全科SOAP病历;明确教学对象及其知识结构;在基层实践中关于病历方面的要求;;当你觉得写病历很乏味无趣时，你可能还没学会怎么写 好一份病历。 一份好的病历：是一个脉络清晰、层次分明、逻辑性强 的“故事”。 锻炼认真负责、严谨求精的工作作风 培养临床思维能力，提高业务水平;医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用;;主诉和对主诉的要求：;主诉是病历的灵魂;主诉的提炼;例：;? 发病的原因：有些病例, 特别是中毒, 在主诉中 加入原因描述后往往使人对病情一目了然。;? 起病的形式：起病的快慢对疾病的轻重及诊断常 有一定的提示。;? 主症的发作特点：如疼痛的发作是阵发性还是持 续性, 是进行性加重还是间断反复发作。;重要的伴随症状的描述：;特殊“主症”的表达;? 尽量不将诊断性名词用于主诉。 ? 体检中偶然发现的情况，要认真的询问了解病 史，发现一些患者自认为很寻常的异常情况。 ? 如早期肿瘤的体重下降，高血压病的头痛自认 为是“感冒”，平时抽烟的人患了肺结核自认 为是“支气管炎”等。;主诉中持续时间的描述;? 反例1：“反复咳、喘10年” ? 反例2：“胃疼3年”;? 患者男性，68岁。10年前发现血糖增高，被诊 断为2型糖尿病。因无明显不适，未规律治疗， 间断服用消渴丸，偶测空腹血糖8~10 mmol/L。 近半年来出现右小腿痛，多在行走时出现，休 息后好转，疼痛无放射。服用止疼药效果不佳 ，遂来就诊。;S：主观资料，是由患者或陪伴者所提供的患 者症状、对不适的主观感觉、既往史、个人 史、家族史等内容。;O：客观资料;A：评估;P：计划;P;P 高血压 检查计划：进一步完善高血压靶器官损害的评价，包括超声心动图等。 治疗计划：① 低盐饮食；② 加用厄贝沙坦 150 mg，qd；③ 将目标血 压定为130/80 mmHg。 教育计划：