2018病历书写基本规范讲座.ppt

⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音 体格检查 ?心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征 体格检查 ⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。 体格检查 ⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。 体格检查 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等) 实验室及其他检查结果 病历摘要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。 初步诊断 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质 内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。 初步诊断 诊断示例 初步诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿 临床诊断的种类、内容与格式 临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 首次病程记录：记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。 一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由