病历的完整性和医疗纠纷的防范.ppt

不重视异常辅助检查结果 某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也没请上级医师会诊。患者住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 有的患者化验单汇报，血钾很高，但是医生没有注意，继续静脉点滴含钾液体，造成病人死亡。 CT检查扫描不全面 患者摔伤后就诊于某门诊，医方未书写门诊病历。患者因腰疼伴双下肢疼痛再次就诊，CT检查仅扫描椎间隙，未扫描椎体，导致腰3椎体骨折漏诊，仅诊断腰间盘突出症。8个月后再次检查发现腰3椎体陈旧性压缩性骨折。 分析：医方漏诊未进行制动和避免负重，导致骨折移位加大，与患者腰痛存在一定因果关系。 医方承担一定责任，定位四级医疗事故。 未履行告知义务 某双眼白内障患者，术前交代做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案征得患方同意但没有签字，而且手术没有给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。（即便告知患方，没有签字也不能更改术前指定的手术方案，否则患方可以不承认院方告知了。） 签字者没有资格引起纠纷 某女性患者行乳腺肿物切除，术中冰冻提示为恶性肿瘤，医生向其丈夫交代需要行根治术，丈夫签了字。术后患者本人将医生及其丈夫一同告上法庭（患者以没有授权为由起诉，医院及其丈夫共计理赔12万元，医院承担主要责任）。 告知不全且事后添加告知内容 某手术同意书中告知内容共计15条，没有告知死亡可能，结果术中大出血死亡，之后院方在知情同意书中添加了此条。 开庭时患方出具了知情同意书复印件，告知内容共有15条，而医方拿出的同意书上有16条，经鉴定为伪造，院方败诉。 告知不周引发争议 1、某患者手外伤取足背皮肤植皮，导致足部皮肤与肌腱粘连，踝关节活动受限，因医生在术前没有交代，引发争议。 2、肠镜检查及手术没有告知有穿孔可能，检查及治疗时出现肠穿孔（即使交待，如果因操作不当导致后果，医方也要承担责任），引发纠纷。 3、患者下肢骨折术后过早下地，导致患肢缩短，鉴定时发现医嘱交待过于简单，只写随诊，而没有写明如何进行康复训练、多长时间避免活动、多长时间拍片复查以决定负重时间，导致医方败诉。 4、某胃穿孔病人，医生告知急诊手术，但当时在病志中没有记录完成术前谈话时间和告知患方签字，四小时后，患者家属才同意手术，但失去最佳治疗时间，家属投诉医生延误诊疗时间，因没有证据证明医方告知时间是否及时，导致医方败诉。 5、一股骨颈骨折老年（78岁）病人，医生没有告知需股骨头置换（医生应该将所有治疗方案告知患方，并告知各治疗方案利弊以及院方认为何方案最佳，让患方选择治疗方案），一味保守治疗，后期患者离院回家，出院医嘱没有交代可能出现的不良后果，病志中没有任何交待病情患方签字，最终导致纠纷。 总之，我们工作中一定要尽到告知义务，并同时要求患者或代理人签字，只有我们有了告知患方的证据方可立于不败之地。 患方签字问题 1、交待病情、患方拒绝治疗方案、出院告知、患方退院等情况均需患方签字。 2、患方因某种原因（例如患者死亡，而患方对治疗不满意）不签字，一定要有旁证，亦即有第三者在场证据（需要医生、护士、其他住院家属等配合签字）。 3、患方签字一定要书写“上述情况清楚、同意此方案、以上情况属实、拒绝XXX治疗”等字样，当然情况千变万化，医生一定要考虑周全应当要求患方如何签字。 4、医务人员一定不能代替患方签字，如果无法签字由其他人员代签字的，一定要注明代签字人姓名，并要求患方按手印，以防纠纷。 医方应注意的相关问题 1、纠纷发生时病历修改或重新整理，一支笔写到底，鉴定很容易发现是修改过的。 2、医生和护士记录必须一致，如果发现有出入，要及时沟通，不能各顾各的。 3、对于门诊的错误诊断，住院医生一定要进行必要检查排除，并重新告知患方病情诊断，否则出现问题容易导致患方误解。门诊收入院的病人诊断可以是含糊诊断，如：发热待查、腹痛待查等。（例如某患者入院时有腹痛，门诊诊断是阑尾炎，而住院医生诊断是胃肠炎，经抗炎治疗病人好转出院，2天后又出现腹痛，这回诊断阑尾炎并手术，发现阑尾有粘连，导致纠纷。） 4、病历内容绝对不可伪造，问诊、查体及检查一定要及时到位，否则容易发现病志伪造。如：没有仔细查体，仅知道病人有难产史，编造腹部有剖宫产术后刀口疤痕；没有测体温、血压、脉搏而编造体温、血压、脉搏正常值；住院医师本人或上级医师没有查房而编造查房意见等。 手术记录应注意的相关问题 案例一：右腹股沟斜疝手术，术后发现右睾丸移位（不在阴囊内），手术记录中没有提及结扎疝囊前是否找到并分离精索，故不能排除睾丸移位是由于手术造成的。 案例二：病例中缺乏手术损伤相关记录，某甲状腺腺瘤患者，术后出现声音嘶哑，喉镜发现声带麻痹，手术记录、术后记录、护理记录、术后病程记录均没有证据证明术中是否