2015版-病历书写规范.ppt

门（急）诊病历要求与格式 4.诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治。 5.法定传染病，应注明疫情报告情况。 6.门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹应清晰易认。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。 7.门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。 门（急）诊病历要求与格式 门（急）诊初诊病历内容 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况） 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断） 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中医论治记录治法、方药、剂量、用法等）。 诊治医师右下方签名 门（急）诊复诊病历内容 与初诊病历内容基本相同 门（急）诊病历要求与格式 门（急）诊留观病历 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班。 实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并记录在留观病历上 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项 按归档病历管理并保管 住院病历书写要求与格式 住院病历（俗称大病历）教学用，教学医院 住院病历的内容要求 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后 住院病历的格式 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要 入院记录书写要求与格式 入院记录 入院记录书写要求 由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历 入院记录格式 各专科入院记录书写格式见书（P160-224） 中医、中西医入院记录书写补充 中医、中西入院记录格式为：体格检查前，现病史最后加上：中医望、闻、切诊。 记录内容为：神色、形态、气息、舌象、脉象。 入院录书写要求与格式 再次入院记录 再次入院记录内容要求 患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写 必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况 既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注明”参阅前病历“及前病历的住院号 再次入院记录格式 见书P26-27、P238 入院录书写要求与格式 24小时内入出院记录 24小时内入出院记录内容要求 住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后24小时完成 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书写格式书写病历 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等 24小时内入出院记录格式 见书P27-28、P239 入院录书写要求与格式 24小时内入院死亡记录 24小时内入院死亡记录内容 入院不足24小时死亡的患者书写~ 内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗（抢救）经过，死亡时间（具体到时、分），死亡原因，死亡诊断，医师签名等 24小时内入院死亡记录格式 见书P28-29、P239 第三章各种记录书写要求与格式 第一节 各种记录书写、修改的基本要求 第二节 病程记录 第三节 上级医师查房记录 第四节 抢救记录 第五节 阶段小结记录 第六节 交（接）班记录 第七节 转科记录 第八节 输血记录 首次病程记录书写要求与格式 1.书写者：经治医师或值班医师 2.时限：入院后8小时内（特殊：急诊或抢救状态下应在治疗、抢救后6小时据实补记完成） 3.内容：1.病例特点（是对病史、体格检查、辅助检查全面分析、归纳和整理后写出的病例特点，包括阳性发现、具有鉴别意义的阴性症状、体征）；2.拟诊讨论（中医辨证辨病依据、中医鉴别诊断及西医诊断依据、鉴