病历(案)-管理与持续改进.pdfVIP

病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 考评办法 完成人员 改进措施 4.23.1.1 【C】 【查阅资料】（时限为1 个年度） 谢量 按照《医疗机 1.设置病案科/室。 1.查看医院提供设置病案科（室）文 构病历管理 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非 件； 规定》等有关 相关专业的人员<50%。 2. 病案科（室）工作人员一览表（学 法规、规范 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 历、专业、技术职称、从事专业年限）， 的要求，设置 （室）。 非相关专业的人员小于 50%。 病案科/室， 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 3.查看计算机硬件与病案管理软件 由具备专门 系统。 资质的人员 4、病案科（室）主任具有相关专业 负责病案质 的高级职称。 量管理与持 【B】符合“C”，并 【现场核查】核对病案科（室）主任 续改进工作。 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 和在岗人员的资质，符合相关规定， 配设相应的 并形成人才梯队。 设施、设备与 【A】符合“B”，并 【现场核查】 人员梯队。 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五 核对病案科（室）在岗工作人员中非 年以上的人员负责病案科（室）。 相关专业的人员≤20%。 2.非相关专业的人员<20%。 4.23.1.2 【C】 【查阅资料】（时限为1 个年度） 谢量 制定病案管 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 1、医院制订的病案科（室）工作制 理、使用等方 2.有病案工作流程。 度、规范、工作流程。 面的制度、规 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案 2、医院制订的病案科（室）各岗位 范、流程等 管理的相关法律、法规和规章。 工作职责。 执行文件。并 3、相关培训资料。 对相关人员 【B】符合“C”，并 【访谈调查】询问 2 名工作人员，了 进行培训与 1.有人员培训的规划。 解其对本岗位职能职责和相关法律、 教育。 2.有参加病案专业继续教育的记录。 法规知识知晓度，知晓率 100％。 3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查， 【现场核查】 对存在问题与缺陷有改进措施。 1、核查病案科（室）对制度和流程 落实情况进行检查的情况。 2、核查继续教育手册记录。 【A】符合“B”，并 【跟踪核实】从职能部门及医院负责 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 教育培训管理部门的检查记录中，抽 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评 取对科室检查中所发现的问题，追踪 价。 是否提出相应的整改措施，对整改成