小儿肺炎的诊治-刘建华08年.ppt

小儿肺炎的诊治及合并心衰的处理 刘建华 2008年11月 概述 肺炎 是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水 油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。 主要临床表现为发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定的中细湿罗音。 肺炎为婴幼儿时期重要的常见病，占住院小儿死亡第一位。 目前无统一的分类标准 病理分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 以支气管肺炎最为多见 病因分类 病毒性 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感副流感病毒 细菌性 肺炎链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 军团菌等 支原体肺炎 肺炎支原体 衣原体肺炎 沙眼衣原体 肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 原虫性肺炎 卡氏肺囊虫,免疫缺陷患者为易感人群 真菌性肺炎:白色念珠菌 肺曲菌 组织胞浆菌 毛霉菌等.多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者 非感染病因引起的肺炎 如吸入性 坠积性 过敏性 病程分类 急性 病程＜1月 迁延性 病程1~3个月 慢性 病程＞3月 病情分类 轻症: 除呼吸系统外,其他系统轻微受累,无全身中毒症状 重症: 病情重,全身中毒症状明显. 除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累包括急性心衰 心肌炎 急性呼衰 中毒性脑病 败血症 中毒性肠麻痹 明显的水电解质平衡紊乱 脓胸 脓气胸 张力性气胸 肺脓肿. 小儿肺炎伴发于下列疾病者:先天性心脏病合并严重心血管功能不全者,2度以上营养不良者,严重佝偻病,免疫功能缺陷. 临床表现典型与否: 典型肺炎 链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 大肠杆菌等 非典型肺炎 支原体 衣原体 军团菌 病毒性肺炎等 发生肺炎的地区 社区获得性(CAP)指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎. 院内获得性(HAP)指住院48小时后发生的肺炎. 临床按病原体分类有助于指导治疗,或按病理分类. 支气管肺炎 病因 病原体多为细菌和病毒 细菌以肺炎球菌最为多见,金葡菌 溶血性链球菌 流感杆菌 大肠杆菌 肺炎杆菌等 病毒以呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒等 在病毒感染的基础上常易继发细菌感染,即混合性感染 病理 主要变化是由于支气管 肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,引起呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统 神经系统消化系统改变 临床表现 主要症状 发热:热型不定不规则发热 弛张热 稽留热 新生儿 重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。 咳嗽:早期刺激性干咳 极期咳嗽减轻 恢复期咳嗽痰多 气促:多在发热 咳嗽后出现 全身症状:精神不振 食欲减退 烦躁不安 轻度腹泻或呕吐 体征 呼吸增快:40~80次/分,可见鼻翼扇动和三凹征 发绀:口周 鼻唇沟和指趾端发绀,轻症可无发绀 肺部罗音:早期不明显,可有粗糙 减低以后可闻及较固定的中细湿罗音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更明显.肺部叩诊多正常,病灶融合时,可出现实变体征(语颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱或有管状呼吸音) ? 重症肺炎的表现 循环系统 心肌炎 (面色苍白 心音低钝 严重者闻及奔马律. 心力衰竭(标准见后) 神经系统 脑水肿 (烦躁或嗜睡 意识障碍 惊厥 前囟隆起 球结膜水肿 瞳孔对光反射迟钝或消失 呼吸节律不齐甚至呼吸停止) 消化系统 表现为食欲减退 呕吐 腹泻 中毒性肠麻痹(严重腹胀 膈肌升高 肠鸣音消失 重者呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便) 血液系统 DIC时(血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤黏膜及胃肠道出血) 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)(全身浮肿 血钠≤ 130mmol/l 血渗透压 270mOsm/l 尿钠≥ 20mmol/l ,尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度.血清抗利尿激素分泌增高,若ADH不增高,可能为稀释性低钠血症. 辅助检查 外周血检查 白细胞检查 细菌性肺炎白细胞升高,中性粒细胞增多,并有核左移,胞浆可有中毒颗粒.病毒性肺炎的白细胞大多正常或偏低,淋巴细胞增高或出现变异淋巴细胞. C反应蛋白 细菌感染时升高. 病原学检查 细菌培养和涂片 采取气管吸取物 肺泡灌洗液 胸水 脓液和血标本作细菌培养,同时进行药物敏感试验是明确细菌性致病菌最标准的方法.作涂片染色镜检,进行初筛试验. 病毒学检查 病毒学分离 血清学试验 肺炎支原体(MP) ①冷凝集试验≥ 1:64有参考价值 ② 特异性诊断:包括MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定. 衣原体 细胞培养 直接免疫荧光 酶联免疫吸附试验 PCR技术等 X线检查