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杭州市第一人民医院 任振义 Epidemiology Third leading cause of death in U.S. Number one Among the infectious diseases 5.6 million patients annually in US Incidence 5~10/1,000/year Mortality in OPD patients 1-5 %, but Inpatients 25%, ICU 50-60% CAP相关病原体（一） 按不同病情CAP最常见病原体的顺位 门诊 1.肺炎链球菌 4.肺炎衣原体 2.肺炎支原体 5.呼吸道病毒 3.流感嗜血杆菌 （流感V、腺V、RSV、副流感V） 住院 1.肺炎链球菌 5.军团菌 2.肺炎支原体 6.吸入（厌氧菌） 3.肺炎衣原体 7.呼吸道病毒 4.流感嗜血杆菌 ICU 1.肺炎链球菌 4.GNB 2.金葡菌 5.流感嗜血杆菌 3.军团菌 关于CAP病原体：基本观点 病原体分布受气候、季节、地区等因素影响，但地区差别总体而言并不很大。 地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。 不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致。 痰涂片镜检与培养 痰涂片 Meta分析（12篇研究）： 敏感性15％～100％ 特异性11％～100％ 意见：差异过大，说明技术不稳定，很少价值 前瞻性研究：合格痰标本 阳性率 79％ 血培养 阳性率 85％ 另一研究：痰涂片 肺链 敏感性 35.4％ 特异性96.7％ 流杆 42.8％ 99.4％ 意见：ERS认为有肯定价值，建议脓痰应做涂片。局限性为受痰标本质量和技术员水平影响。IDSA/ATS主张只有上述质量控制问题得到解决后才做痰涂片和培养 痰涂片镜检与培养 痰培养 阳性率：20％（门诊）～90%（住院） 肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌阳性率40％～50％ 与血培养符合率47％～94％ 意见：痰培养不能脱离痰涂片Gram染色镜检。当培养分离到的细菌与涂片白细胞中的细菌形态一致时候，痰培养结果是令人信服的。当涂片没有提示重要信息时培养结果仅能提供大概的病原学线索。 培养结果的解释 从无污染标本（血液、胸液、经支气管肺泡灌洗或经胸壁穿刺）发现病原体 从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌） 呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合 定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长 侵袭性诊断采样技术的应用 ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。 ERS有较详细表述 胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要。 经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者。 PSB和BAL：在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本。 免疫血清学检测 均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规。 抗原检测 军团菌Ⅰ型：尿抗原检测轻症患者敏感性40％～53％，重症患者高达88％～100％，推荐ICU患者常规检测 肺炎链球菌：免疫层析法敏感性70％～80％，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究 PCR 美国只批准用MTB 欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感病毒和RSV以及非典型致病菌的感染 日本主张RT-PCR用于SARS-CoV和禽流感病毒检测 IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征 CAP微生物学检查目的和意义（ERS意见） 积累流行病学资料，便于制定将来经验性用药策略 有时可以有助于指导个体患者的抗菌资料 尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后 即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性(5％～38％)，不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗 CAP诊断和严重程度评估