四川省病历书写规范2013版.docx

四川省门诊病历质量评分标准 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。 2、对于初诊病历：应当包括就诊时 1、 无主诉为丙级病历。 间、科别、主诉、现病史、既往史、 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 体格检查和辅助检查结果。 3、 无查体记录的单项否决乙级病历。 对于复诊病历：应当包括就诊时 4、 每缺一项扣 5 分。 间、科别、主诉、病史、体格检查和 5、 相关项目内容不规范扣 1 分 辅助检查结果。 相关项目内容错误单项否决乙级病历。 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。 未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分 4、专科体征应突出。 专科情况不突出的扣 5 分（需专科情况时） 5、有诊断。 无诊断单项否决为丙级病历。 6、主次诊断均应列出，排列恰当 。 达不到规定要求的扣 10 分。 7、应根据病人情况给予必要的检查 无任何处理意见又未说明原因的， 单项否决为丙 和处理。重要的检查结果有记录。 级病历 。重要的检查结果无记录扣 5 分。 8、应记录门诊处方用药 未达到规定要求的扣 1 分。 9、抗菌素药物使用应合理。 未达到规定要求的扣 9 分。 10、门诊使用了特殊使用抗菌素 单项否决丙级 11、病人拒绝检查、治疗或住院，应 未达到规定要求的扣５分。 有记录及患者签名。 12、书写字迹清楚、工整。 未达到规定要求扣 5 分。 13、签名易认。 无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5 分。  9 36 15 10 20 10 四川省急诊病历质量评分标准 1 基本要求 扣分标准  分值 得分 1、首页应包括患者姓名、 性别、出生 年月、民族、婚姻状况、职业、就诊 科别、 工作单位、 住址、药物过敏史。 2、就诊时间应具体到时、分。 3、应有主诉、 现病史、既往史、 体格 检查和辅助检查结果。 4、有生命体征的检查记录。 5、有与主诉相关的专科检查。 6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似 诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。 9、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。 10、应记录急诊处方用药 11、抗菌素药物使用合理。 12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录及患者签名。 13、治疗处理应记录时间。 14、在紧急抢救急危重患者时，医师 下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。 15、对于抢救病人应书写抢救记录。 16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死  缺一项扣 1 分。 无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不规范的扣 5 分。 1、无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。 达不到规定要求的扣 5 分。 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历 。检查或处理有缺陷的扣 5 分。未达到规定要求的扣 2 分。 未达到规定要求的扣 10 分。 未达到规定要求的扣５分。 未达到规定要求的扣 3 分。 未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。  15 15 25 5 30 亡记录。 17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分 日、时、分）。 18、书写字迹清楚、工整。 未达到规定要求扣 2 分/ 项。 19、签名易认。 无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5 分。 20、接诊医师在患者就诊时应及时完 未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 成急诊病历记录。 注：急诊病历原则：检查有结果 / 处理有时间 / 病人有去向  10 有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明 2 （一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。 （二）各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≥ 90 分为甲级病历；≤ 89 分≥ 75 分为乙级病历；≤ 74 分为丙级病历。 （三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目， 单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须