三甲评审制度、病历、访谈各种安排.docVIP

PAGE PAGE 1 制度 《手术安全核查制度》 《危重患者抢救制度》 《核心制度》 《手术部位识别标示制度及工作流程》 《危急值管理制度与工作流程》危急值登记本 《医疗安全（不良）事件制度和工作流程》 医疗质量与安全管理小组组成及职责、管理小组开展质量管理工作的记录原始资料、全员培训资料 《手术资格授权文件及资格许可》 《手术医师资格准入制度和手术分级管理制度》 《术前讨论制度》 《重大手术报告审批制度》 《患者知情同意制度》 《患者评估制度》 《急诊手术管理措施》 《急诊手术管理制度与流程》 《抗菌药物应用管理制度》 科室质量管理小组组成与职责、产科医疗小组设置 《科室手术质量安全指标》 《非计划再次手术管理制度》非计划再次手术登记本、非计划再次手术上报表 《麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度》 《麻醉知情告知制度》 《临床输血过程质量管理监控及效果评价流程》 《会诊制度》 《疑难病例讨论制度》 《出院管理制度》 需准备病历 1、5份（2013-2017）有手术安全核查表、三步安全核查记录——每个管床医生一份 2、3份（2015-2017）有手术病历无越级及无未授权——谢波、周毅、杨一芳每人一份 3、1份（2015-2017）有术前讨论——周毅 4、1份（2015-2017）有重大手术报告审批表——刘苑茹 5、1份（2015-2017）体现规范使用预防性抗菌药物——尧小云 6、1份（2015-2017）有病理检查——尧小云 7、1份（2015-2017）及时按要求完成手术病历、时限性——尧小云 8、1份（2015-2017）体现麻醉病情评估及讨论、麻醉师资质合格、麻醉记录完整、有麻醉知情同意书——张芳 9、1份（2015-2017）体现手术安全核查麻醉全过程在病历或麻醉单中体现、有麻醉效果及评定、有转入转出标准、在复苏室内监护的结果及处理有记录——张芳 10、1份（2015-2017）手术输血或实行自体回输、安全输血合理——杨一芳 11、3份（2015-2017）有输血前输血中输血后记录——张芳、周毅、谢波 12、1份（2015-2017）有输血不良反应的病历、体现识别和应急措施——尧小云 13、1份（2015-2017）有大量用血报批审核的病历、或紧急用血补办手续的病历——刘苑茹、杨一芳 14、2份（2015-2017）体现中医特色的患者病情评估——蒲霞 15、2份（2015-2017）住院30天以上、为主任大查房的重点——杨一芳、尧小云 16、2份（2015-2017）有疑难病例讨论——谢波 17、1份（2015-2017）有规范出院小结、医嘱、治疗康复随访方案——谢波 18、3份（2015-2017）有药品不良反应（药剂科提供）、体现报告管理及程序——杨一芳、周毅、张芳 访谈 患者安全 了解患者常规诊疗活动及抢救时患者安全制度——周毅、护士1名 手术部位识别标示制度及流程、紧急情况下流程——程华 危急值报告制度及流程——张芳、护士1名 医疗安全不良事件制度和工作流程——尧小云、谢波 压疮风险评估报告——2名护士 院感 了解院感率——邓东阳 手术资格准入制度及再申请——周意园 输血相关制度与流程——杨一芳 进行中医特色的患者病情评估——蒲霞 人员安排 总负责人——周意园 制度资料收集、整理——蒲霞、蒋慧姣 病历提供——各管床医生 访谈人员——根据各块工作安排 时间安排 1.8月28日早上请各位管床医生修改好相关病历并提供名字及住院号，如修改中遇到困难请及时告知，向医务科申请修改权限。 2.8月28日完成所有制度收集整理并归档 3.9月5日前请受访谈人员熟记相关制度 4.9月5日—9月15日医院领导检查 5.9月20日—9月21日三甲评审