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申请人姓名
性别
照 片
通讯地址
文化程度
初中/高中/大学
邮政
编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重/电梯/厂内机动车
申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
是否具有三个月以上申请项目的实习经历 □ 是 □否
用人单位
意见(注)
申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目需要,且经过了安全教育和培训。
(公章)
年 月 日
相关材料
□身份证复印件(1份)
□1寸正面免冠照片(2张)
□毕业证(复印件)或者学历证明(1份)
□其他
声明:本人对填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
本人无妨碍从事相应工种作业的疾病和生理缺陷。
申请人(签字) 日期:
贴照片处
身 份 证 复 印 件
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照 片
通讯地址
文化程度
初中/高中/大学
邮政
编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
起重/电梯/厂内机动车
申请复审
作业项目
证书编号
发证日期
用人单位
联系人
单位地址
联系电话
工作简历
在复审期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过十二个月。
□ 是 □否
用人单位
意见(注)
申请人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要,经过安全教育和 培训,无违章、违法等不良记录。
(公章)
年 月 日
复审材料
《特种设备作业人员证》(原件)
其他
声明:本人对填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
本人无妨碍从事相应工种作业的疾病和生理缺陷。
申请人(签字) 日期:
贴照片处
备注:
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