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慢性心力衰竭CRT指南解析 收缩功能障碍（ EF50%）人群患病率Olmsted Co. (n = 2042) 心室不同步 ：左心室充盈时间缩短、充盈功能下降，二尖瓣反流加重，收缩期无效射血增多，心输出量降低 心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy，CRT) 1999年开展，到2006年全国CRT总量达800余例 接受CRT治疗者反应不尽相同,2002年资料显示,20%－30%的患者对治疗无反应甚至恶化 随着术前不同步评价方法和手术技术的改进,手术成功率在一些中心提高到87%－93% CRT CRT目标 减少症状 减少住院治疗 提高生活质量 降低死亡率，提高生存率 CRT疗效评价方法 1.临床评价：NYHA class，6-min walking (6-min WT) distance，quality of life score (QoL score)，心脏耗氧，生存状态2.超声：二维、三维；血流、组织多普勒 3.其它：心电图，压力变化，血流动力学，内分泌改变 CRT治疗前后ECG改变 二维超声显像（四腔） 彩色多普勒超声显像（四腔） CRT循证医学： 随机临床试验进展累计图 早期CRT临床试验 运动能力 6-min WT QoL socre 中期CRT临床试验 死亡率 住院率 正在进行和将要进行的CRT临床试验 NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等 Meta-analysis ：JAMA 2003 分析 ：4个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD, MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人 结论：CRT减少左室功能失调引起的进行性 伴症状性心衰病人死亡率达51% Meta-analysis ：国际心脏病杂志 2004年 CONTAK CD,InSync ICD，MUSTIC,MIRACLE + COMPANION 结论： CRT治疗后全因死亡率明显降低 INSYNC研究 1999年 FDA批准Insync用于临床 MIRALCE 2002 年(N Engl J M) Ⅱa类适应证 COMPANION 2004年（N Engl J M） CARE HF 2005年 (N Engl J M) Ⅰ类适应证 　　 ESC指南 (2005年） I类：射血分数降低合并心室不同步(QRS宽度≥120 ms),在最佳药物治疗后仍有症状(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级) 改善症状(Ⅰa类适应证) 降低住院率(Ⅰa类适应证) 降低死亡率(Ⅰb类适应证) IIa，证据水平 C：另两类心脏非同步HF人群：伴有起搏器植入指征和伴有永久性房颤者 ACC/AHA指南（2005年） Ⅰ类适应证 LVEF≤35%；窦性节律 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级症状 心脏不同步，QRS波群≥ 0.12 s 2006年，中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC/AHA和ESC的指南，制定我国的CRT适应证 Ⅰ类: 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 LVEF≤35％，LVEDD≥55mm 心脏运动不同步，QRS波时限≥120ms IIa类： 经药物治疗后，心功能由III级转为II级，并符合I类适应证的其他条件； 慢性房颤者，符合I类适应证其他条件，可行房室结消融，再行CRT，以保证双室夺获 心衰起搏治疗I 类适应征（指南） 面临的问题： 技术要求高，费用昂贵，且部分患者对治疗无效 心室变形,冠状静脉解剖变异多 轻中度心衰、QRS时限正常者是否需CRT治疗；机械不同步是否是更好的入选标准；合并房颤者是否均需房室结消融联合CRT治疗 …… 目前关于C