创伤的院外救护.讲义【急危重症护理学】 温医.docVIP

创伤的院外救护 第一节 概述 创伤(Injury)是指外界机械性因素作用于人体导致人体组织或器官解剖结构的破坏和生理功能的紊乱。创伤往往为多部位、多脏器的多发性损伤，病情危重，伤情变化迅速而突然，死亡率高。因此，院外急救是否及时、正确，对病人的预后及入院后的治疗有着极为重要的关系。 院外急救主要是在事故现场采取一系列紧急有效的措施以挽救病人的生命，防止病情恶化，减轻疼痛，减少并发症，迅速把病人转送到医院，把死亡率和伤残率降到最低限度。 一、创伤的分类 创伤所涉及的范围广泛、可累及各种组织和器官，损伤的部位可遍及全身，难以用某一种方法予以分类，临床上常用的方法有： （一）按致伤原因分类 1．刺伤 因锐器所致的组织损伤，如尖刀、剪刀、钢丝等所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，伤及内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺入心脏，可立即致死。 2．火器伤 由枪、炮等用火药作动力的武器发射的投射物（枪弹丸、炮弹等）所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。 3．挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压（一般1～6h以上）造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐被结缔组织代替而发生挛缩。在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克的病症。 4．玻璃碎片伤 简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃片击中人体而造成的损伤。特点： = 1 \* GB3 ①暴露部位多。常伤及面、颈、手等部位，也可穿透较厚的衣服而致伤； = 2 \* GB3 ②伤口小而多。因玻璃片细碎尖锐，所致伤口较小，但数量可能较多。 5．钝挫伤 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。表现为伤部肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿，甚至内脏损伤。 （二）按损伤部位 分为颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、脊柱损伤、肢体损伤等。 （三）按损伤部位是否与外界相通 分为 = 1 \* GB3 ①闭合性损伤：损伤部位皮肤与黏膜组织完整，不与外界相通，如扭伤、挫伤、挤压伤等。 = 2 \* GB3 ②开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜损伤，伤处与外界相通，如刺伤、切伤、火器伤等。 （四）按伤情轻重分类 1．重伤 严重休克，内脏伤而有生命危险者。 2．中等伤 四肢长骨骨折，广泛软组织伤等。 3．轻伤 一般轻微的撕裂伤和扭伤，不影响生命，无需住院治疗者。 二、创伤的病理生理 （一）创伤性炎症 人体有复杂而完善的自我保护防御功能，但任何创伤都会激发最基本的生理反应——炎症反应。创伤性炎症是创伤的病理基础。 创伤性炎症的机制至今未明，可能与伤后组织细胞破坏，释放多种炎性介质的作用有关。其中主要是血浆源性和细胞源性介质，如缓激肽、组织胺、纤维蛋白降解产物（FDP）等，可使血管通透性增加，血浆成分外渗，引起渗出和组织肿胀；而多种补体碎片、白细胞趋化因子等，使白细胞系列迅速聚集在伤处，发挥吞噬和清除致病菌、异物的作用，加剧了炎症反应，出现红、肿、热、痛症状；前列腺素、血栓素（TX）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）等，可使微循环功能改变，致微循环扩张、收缩以至栓塞，造成组织器官灌注不足。 创伤性炎症是一种保护性反应，有利于创伤修复。如渗入伤口内的血浆纤维蛋白原，在酶的作用下转化为纤维蛋白，能填充伤口裂隙并构成细胞增生所需的网架；中性粒细胞吞噬细菌，巨噬细胞有清除异物颗粒、加强免疫力监测等作用，使炎症减轻。一般情况下，创伤性炎症3～5日后趋于消退，炎症反应被抑制，如休克、大量使用肾上腺皮质激素等，会延迟伤口愈合；而炎症反应强化，如渗出过多，组织严重肿胀，可致血循环障碍，修复缓慢。 （二）全身性反应 创伤后可引起一系列的反应，轻者仅有局部损害，严重者可引起全身反应，全身反应的严重程度，与致伤因素、部位、伤员年龄、性别、全身健康状况以及救治早晚、正确与否有关，创伤越重，反应越剧烈。 1．创伤后的内分泌反应 创伤后机体的原发性内分泌反应有以下三个系统： = 1 \* GB3 ①下丘脑-垂体系统：其中以促肾上腺皮质激素（ACTH）、糖皮质激素及抗利尿激素（ADH）为主。 = 2 \* GB3 ②交感神经-肾上腺髓质系统：以肾上腺素及去甲肾上腺素为主。 = 3 \* GB3 ③肾素-血管紧张素-醛固酮系统。除此之外，还有其他内分泌方面的改变，如胰岛素及胰高血糖素。下面将介绍几种主要的激素改变。 （1）儿茶酚胺：两种主要的儿茶酚胺，肾上腺素和去甲肾上腺素是创伤应激反应中最基本的两种激素。肾上腺素储存在肾上腺髓质，并受交感神经刺激而释放于血浆中，在血浆中的肾上腺素是一种强