消化性溃疡病.docVIP

第三节 消化性溃疡病 内镜是对消化性溃疡病的主要诊断手段。内镜检查中，需注意对良、恶性肿瘤进行鉴别，常需进行活检。对于出血等并发症，常可在内镜下遂行治疗。 图2.3.1 胃溃疡（gastric ulcer）。多发生于胃窦小弯侧、特别是胃角。多为单发。通过内镜下表现，可对良性溃疡和恶性溃疡进行鉴别。内镜下，良性溃疡多呈圆形或椭圆形，边缘光滑清楚，长径一般小于2 cm；恶性溃疡常不规则，边缘常隆起，凹凸不平，长径常大2 cm。但是，良、恶性溃疡的内镜下表现有重叠之处，活检是必要的。以下两例胃溃疡，均通过活检明确性质，后者术前诊断疑为顽固性溃疡，在取得的病理中发现一块标本的粘膜固有层内见少量印戒细胞癌及低分化粘液腺癌。A. 良性溃疡；B. 恶性溃疡。 A. B. 图2.3.2 幽门管溃疡（pyloric ulcer）。幽门管溃疡多较小、较浅，但活动期易引起幽门水肿，形成瘢痕后易引起幽门狭窄。A. 幽门管前壁溃疡；B. 幽门管对吻溃疡。 A. B. 图2.3.3 十二指肠球溃疡（duodenal bulb ulcer）。是最为常见的消化性溃疡。半数位于球部前壁。多为单发。十二指肠球溃疡恶变者罕见，一般无需活检。 图2.3.4 十二指肠球后溃疡（postbulbar ulcer）。约占十二指肠溃疡的5%，多位于降段近端、十二指肠大乳头上方的内侧壁，易出血。 图2.3.5 复合性溃疡（compound ulcer）。即胃和十二指肠同时存在溃疡。A. 胃溃疡（病理：幽门型粘膜慢性炎伴重度急性炎、糜烂及大量幽门螺杆菌感染）；B. 十二指肠溃疡。 A. B. 图2.3.6 多发溃疡（multiple ulcers）。A. 胃多发溃疡：胃窦前、后壁及大弯侧各一溃疡，其中大弯侧为一线形溃疡；B. 十二指肠多发溃疡。 A. B. 图2.3.7 对吻溃疡（kissing ulcers）。在胃或十二指肠的对称部位，如胃角、幽门管、十二指肠的前后壁形成两个对称的溃疡，被称为对吻溃疡。A. 胃窦对吻溃疡；B. 幽门管对吻溃疡； C. 十二指肠对吻溃疡。 A. B. C. 图2.3.8 巨大溃疡（giant ulcers）。一般将直径大于3 cm的胃溃疡和大于2 cm的十二指肠溃疡称为巨大溃疡。巨大溃疡，尤其是胃的巨大溃疡，需注意与恶性肿瘤相鉴别。巨大溃疡发生消化道大出血的危险较大。A. 胃巨大溃疡；B. 十二指肠巨大溃疡。 A. B. 图2.3.9 线形溃疡（linear ulcers）。胃的线形溃疡多发生于胃角，与胃的长轴相垂直，长度多在3 cm以上；十二指肠的线形溃疡可横行或纵行，其长度超过肠腔周长的1/4。A. 胃线形溃疡；B. 十二指肠线形溃疡。 A. B. 图2.3.10 胃溃疡的分期（stage of gastric ulcer）。活动期（A期），又分为A1及A2两期。A1：溃疡底部覆盖厚苔，周围粘膜水肿明显；A2：溃疡边缘清楚，周围粘膜水肿减轻，溃疡边缘开始出现充血的再生上皮。治愈期（H期），又分为H1及H2两期。H1：溃疡缩小，周边见呈栅状的红色再生上皮，周围粘膜的水肿消失。H2：溃疡明显缩小、变浅，白苔变薄。瘢痕期(S期)，也分为S1及S2两期。S1：溃疡白苔消失，溃疡中央仍有充血，故又称红色瘢痕期；S2：溃疡中央的充血消失，颜色发白，故又称为白色瘢痕期。A. A1期；B. A2期；C. H1期；D. H2期；E. S1期；F. S2期。 A. B. C. D. E F. 图2.3.11 十二指肠溃疡的分期（stage of duodenal ulcer）。与胃溃疡的分期相同，惟瘢痕期时易造成在十二指肠球部的变形，在球的前壁形成嵴状隆起。A. A1期；B. A2期；C. H1期；D. H2期；E. S1期；F. S2期。 A. B. C. D. E. F. 图2.3.12 消化性溃疡病的并发症（complications of peptic ulcers）。对于溃疡合并出血，内镜不但是主要的检查手段，而且是首选的治疗手段；穿孔时禁忌内镜检查；幽门梗阻和癌变需要内镜下明确诊断。A. 出血； B. 胃流出道梗阻；C. 癌变（本例病理：胃溃疡周边幽门型粘膜慢性炎伴急性炎、溃疡、幽门螺杆菌感染，部分腺体中－重度不典型增生伴有癌变，取材所见提示粘膜内癌）。 A. B. C. 图2.3.13 近期出血征象（stigmata of recent hemorrage）。对伴出血的消化性溃疡病可根据Forrest分级评估其再出血的风险，溃疡面上所见的Forrest分级I级和II级病变即近期出血征象。Forrest分级：Ia，喷射样出血；Ib，活动性渗血；IIa，血管显露；IIb，附着血凝块；IIc，黑色基底；III，基底洁净。A