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小儿麻醉术前禁食 北京大学第一医院麻醉科 100034 杜怀清 在麻醉诱导过程中，患儿的保护性咳嗽及吞咽反射受到抑制，围术期中食管反射可以引起胃内容物反流造成肺误吸，甚至发生吸入性肺炎。严重者可影响气体交换，危及患儿生命。据有关数据统计，麻醉手术过程中，小儿肺误吸发生率高于成人2倍，新生儿及婴儿高于儿童10倍。其小儿肺误吸死亡率1/70000。急诊手术与选择性手术误吸发生率1/373：1/4544。然而，如禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，引起不必要的哭闹、烦躁，严重时更可能出现低血糖或体液丢失而导致脱水。 长期以来,小儿术前禁食的标准存有争议。在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不相同的。在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难掌握禁食原则。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。 一 术前禁食的目的 1. 最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险。 2. 禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。 3. 维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生。 4. 减少因禁食所带来的不适感,（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。使患儿舒适，家长满意。 二 历史回顾与最新研究 早在1883年的文献报导中就已提出,患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料。这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料2～3小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险。对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间。 维多利亚Como私立医院为了能建立切实可行的术前禁食时间，收集了健康患者进行择期手术的数据。一个200例成人的样本组平均禁食时间为10.1小时，禁饮时间为9.4小时。该研究结果提示，如果患者在术前进行了非必要的过度禁食，将会增加误吸和围术期并发症的风险。在成人的禁食过程中，胃内每小时能分泌最多50 ml液体，10～20分钟后排除一半的量。有成人研究报导，一组在麻醉前缩短禁食90～180分钟饮水，另一组午夜零点摄入固体食物后禁食，结果显示，饮水组与午夜禁食组比较，胃内容量相对小一些，但没有增加反流和误吸的危险。事实上术前90分钟饮水，胃内可完全排空。不同的膳食对胃排空的时间是不同的。在加拿大的卡尔加里（Calgary）有人研究了健康成人在术前2～3小时饮用150～450 ml清饮料（包括水、不加奶的咖啡、茶、果汁）与午夜禁食相比，胃内容量并没有增加。所以认定，如果胃内容量没有增加，肺误吸的风险也不会增加。 传统的小儿术前禁食要求至少8小时（8～12小时），误吸危险性的标准为胃液残留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备越差。目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性减弱和手术所致的免疫抑制。有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有数据显示的风险。 当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。动物研究也显示，术前摄食能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁食组35%。同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，