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BNP与NT-proBNP那些事儿 BNP与NT-proBNP是心衰诊断最常用的标志物，也是临床医生比较熟知的，但是大家真的了解BNP与NT-proBNP的渊源或异同吗？ 利钠肽（NP）是一个大家族，最初人们发现，将心房组织喂食大鼠后可增加其尿量，后来 Kangawak将其分离并命名为心房利钠肽（ANP），随后日本学者Sudoh在1988年从猪脑中分离出一种新的利钠肽，并参照分泌部位将其命名为脑利钠肽（BNP）。但随后人们发现，BNP大量存在于人类心肌组织中，且主要由心肌细胞分泌。在后续的努力中，科学家还成功分离出了CNP、DNP 、RNP、VNP等。和我们熟悉的BNP一样，利钠肽家族是脊椎动物体内用于调节循环系统容量和渗透压的一大类物质。 临床中BNP使用最多，主要存在于心室隔膜颗粒中，其分泌有赖于心室容积扩张和压力负荷的增加。当心肌细胞收到牵拉刺激后，首先分泌 pre-proBNP，随后形成 proBNP，proBNP 在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的 NT-proBNP（N 末端 B 型利钠肽原）。两者以1:1的比例释放到血液中，尽管在体内的清除方式不同，但大多数生理和病理状态下，两者在血液中的水平呈一定的相关性。所以两者均可用于心力衰竭的诊断和预后评估。 目前指南中推荐用于心衰评估的主要是BNP和NT-proBNP，ANP、CNP、DNP 不用于心衰评估。 BNP 检测阵营是博适（Biosite）公司，其检测方法得到美国 FDA的批准并申请专利，之后的五年BNP 独步天下，其检测意义得到几乎所有大型随机对照试验（RCT）的认可及欧美心衰指南的推荐。2002 年瑞士罗氏（Roche）公司的NT-proBNP也得到美国 FDA 的批准并上市，并且临床试验也逐步增多，以至于2005 年之后欧美各版心衰指南又开始推荐 NT-proBNP 水平测定作为心衰的诊断和预后指标。BNP＜100pg/mL，NT-proBNP300pg/mL为排除急性心衰的临界值；BNP＞400pg/ml作为诊断急性心衰的截点，而NT-proBNP诊断急性心衰的截点参考值要根据年龄进行分层。 前文已经提到，NT-proBNP在人体中主要通过肾脏进行清除，血液中NT-proBNP水平与肾小球滤过率呈相反关系。即使是健康人，随着年龄增加，肾功能也会不断衰退，因而血中NT-proBNP水平会逐渐升高。基于此，为了提高NT-proBNP诊断的准确性，特根据年龄对各参考值进行校正，而BNP受肾功能影响小，故不需根据年龄进行分层。 ICON研究在以往工作的基础上综合分析，指出NT-proBNP诊断心衰的最佳截点为1243 pg/mL。由于年龄对其有明显影响，随后根据年龄分组，诊断心衰的NT-proBNP水平分别采用＜50岁 450 pg/mL、50-75岁 900 pg/mL＞75岁 1800 pg/mL为截点，可将总体阳性预测提高至88%，并不降低总的敏感性或特异性。虽比单一截点策略更复杂，但NT-proBNP用于年轻患者的敏感度增高，老年患者的特异性增强。需要注意的是：体重过重、存在肾功能损害时无需调整诊断和排除截点，除非年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病或严重的肾脏疾病。约20%的急性呼吸困难患者NT-proBNP位于灰区。在急性心衰引发的呼吸困难患者中，灰区多见于症状较轻的心衰、舒张性心衰及体重指数增高者。因而灰区并不代表良性预测，更不能代表阴性结果。 另外，上述诊断截点有特定的适用范围，即主要针对急性呼吸困难患者，因此不能用于慢性心衰的鉴别诊断。 BNP和NT-proBNP主要用于急性心衰的诊断和排除诊断，慢性心衰诊断的可靠性要大打折扣。临床上根据二者特点设定参考值，并根据年龄分层设置了新的诊断截点和排除截点，也是为了提高诊断的特异性，减少急诊资源的浪费和过度医疗。其中，正常参考范围是指绝大多数正常人（排除了可能影响BNP和NT-proBNP水平的因素）NT-proBNP的浓度范围。在该浓度范围内，心衰（急性或慢性）可能性低。排除截点是指低于此截点，不考虑急性心衰。诊断截点是高于此截点，急性心衰可能性高。 然而，目前诊断慢性心衰的BNP、NT-proBNP 截点难以确定。慢性心衰患者的BNP、NT-proBNP 水平总体低于急性心衰，需要做出更多的鉴别诊断，包括各种可以伴有 BNP、NT-proBNP 不同程度增高的非心衰疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等。因而慢性心衰的诊断应遵循相关的流程。 年龄分层的主要目的是校正肾功能下降对NT-proBNP水平的影响，提高诊断灵敏度和特异性。对位于年龄分界点（如50岁、75岁）及其附近的人群来说，采用较低年龄段的诊断截点，灵敏度相对较高，而采用较高年龄段的诊断截点