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病历书写规范 主讲人：吕茹玲 江西新视界眼科医院病案科 8/18/2019 病历的定义及分类 病历书写基本要求 《病历书写基本规范》对病历书写时限规定 病案首页填写要求 门（急）诊病历书写内容及要求 病历的排序 单 项 否 决 项 目 8/18/2019 一、病历的定义及分类 1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 3病历按照记录形式不同：纸质病历和电子病历。 8/18/2019 二、病历书写基本要求 1病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范 2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (打印病历应统一纸张、文字、字号及排版格式。及时打印，字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。并由相应的医务人员签名。)门（急）诊最后一次急诊日起不少于15年，住院病历最后一次住院出院之日起不少于30年。 8/18/2019 3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4书写应当用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 二、病历书写基本要求 8/18/2019 5规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 二、病历书写基本要求 8/18/2019 二、病历书写基本要求 7对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 8/18/2019 二、病历书写基本要求 8为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字. 9因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 8/18/2019 二、病历书写基本要求 由患者近亲属签署知情同意书, 并及时记录。患者无近亲属的或 患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 8/18/2019 二、病历书写基本要求 10、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名书写基本原则6分。 8/18/2019 二、病历书写基本要求 11、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。 8/18/2019  三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 以上没做到 单项否决 8/18/2019 2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 3、主治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 8/18/2019 4、接班记录在接班后24小时内完成。 5、手术记录在术后24小时内完成， 6、 术后首次病程记录术后及时完成。 7、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。时间记录到分钟。 三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 8/18/2019 三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 8、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 9、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 10、抢救记录在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 8/18/2019 三《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定 11、 有创诊疗操作记录应当在操作完后即刻书写。 12、阶段小结由经治医生每月对病情及诊疗情况总结1次。 8/18/2019 三《病历书写基本规范》对病历书写